Actualités congrès : les brèves synthèses

  • Place de la chirurgie ambulatoire en chirurgie du rachis.

    Congrès SFCR 2016

    Il a été évoqué lors de la session jeune la place de la chirurgie ambulatoire en chirurgie du rachis. Quelques points ont été soulignés : l’importance d’une structure dédiée, le débriefing important du patient, et la nécessité de maintenir le lien avec le patient en postopératoire. Il nous semble important de préciser qu’il faudrait répondre à la question suivante : » la chirurgie ambulatoire est-elle un plus pour les patients et/ou pour les établissements de santé ? ». En dehors de la diminution du coût, la diminution du taux de complications doit être une certitude alors que la chirurgie mini-invasive devient le gold standard en hospitalisation conventionnelle avec des durées de séjour souvent limitées à une nuit. Il nous semble que cela doit rester le choix du couple médecin patient et non celui de l’établissement de santé.

    Brève rédigée par Renaud Bougeard

  • L’écarteur MAST

    Congrès SFCR 2016

    Le Dr Peltier du CHU de Poitiers a présenté l’usage de l’écarteur MAST pour la mise en place d’une électrode de neurostimulation chirurgicale multicolonne en chirurgie éveillée. L’intérêt étant de pouvoir mettre en place de façon optimale cette électrode chirurgicale comme on le fait avec une électrode percutanée car le patient est éveillé. Il nous semble qu’il restera alors à comparer ces deux techniques en termes de soulagement de douleur lombaire et radiculaire.

    Brève rédigée par Renaud Bougeard

  • Analgésie en chirurgie rachidienne lombaire : intérêt de la morphine intrathécale

    Congrès SFCR 2016

    Le Dr Kamga du CHU de Caen nous a présenté l’intérêt de la morphine intrathécale dans l’analgésie en chirurgie rachidienne lombaire. Il s’agissait d’une étude rétrospective de 365 patients sur 3 ans. L’administration de morphine intrathécale réduit d’un facteur 2,5 le recours aux analgésiques morphiniques en SSPI après arthrodèse lombaire. Aucun effet secondaire n’a été constaté en dehors de deux cas de rétention aigue d’urine. La première publication sur ce sujet date de 1978 la technique n’est donc pas nouvelle, il nous semblerait intéressant de comparer la méthode proposée avec l’analgésie obtenue par une infiltration profonde de bupivacaïne et dexaméthasone qui nous paraît moins invasive. De plus dans notre expérience personnelle, la rétention aigue était un phénomène relativement fréquent et on n’a pas la notion dans cette présentation du nombre de patients qui avaient bénéficié de la mise en place d’une sonde urinaire en préopératoire.

    Brève rédigée par Renaud Bougeard

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Revue de presse : les analyses d'articles

  • Évaluation du déplacement axial des électrodes de stimulation de la moelle épinière lors des changements positionnels

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    Référence :

    Kim CH, Green AW, Rodgers DE, Issa MA, Ata MA. Importance of axial migration of spinal cord stimulation trial leads with position. Pain physician 2013;16 (6):763-8.

    Introduction :

    La stimulation de la moelle épinière (SME) est aujourd’hui un traitement reconnu de la douleur chronique. Avant l'implantation définitive, des essais temporaires sont réalisés pour évaluer l’efficacité de la SME. Lors de cette période de test, il est fréquent que les patients éprouvent des modifications des paresthésies.  Le but de ce travail est d’évaluer la participation de ces changements positionnels dans ces modifications de perception.

    Méthode :

    Chez les patients dont la phase test est concluante, des radiographies du rachis — en position assise et debout — ont été effectuées après une semaine de stimulation. Ces données d’imagerie ont ensuite été confrontées aux ajustements des paramètres de stimulation faisant suite à ces changements de posture.

    Résultats :

    Un recul moyen de l’électrode de 3,05 mm a été observé entre les positions debout et assise. La migration moyenne était de 2,85 mm chez les sujets nécessitant un ajustement de la SME en raison du changement de paresthésie, comparé à 3,24 mm chez ceux qui n’en ont pas eu besoin. Les résultats n’établissent pas de lien entre cette migration radiographique lors du changement de position assis à debout et la nécessité de modifier les paramètres (p= 0,17).

    Discussion et conclusion :

    Cette étude tendrait à montrer que les modifications de perception lors des changements de position seraient davantage liées à un déplacement de la moelle épinière qu’à une migration de l’électrode.

    Commentaires :

    Ce travail réalisé par des équipes américaines de Boston et de Ouest-Virginie nous éclaire sur le mécanisme expliquant les modifications de paresthésies en fonction des changements positionnels : cette différence serait davantage liée à un déplacement du cordon médullaire que de l’électrode (Figure 1). Néanmoins l’effectif réduit de 24 patients nous incite à considérer cette conclusion avec prudence. On regrette également que ce travail n’est pas — en plus de la position débout et assise — cherché à évaluer le décubitus dorsal. En effet, nous savons que la position couchée est très souvent accompagnée d’une exacerbation des paresthésies parfois plus marquée qu’en position assise.

    rédigée par Marc Lévêque

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  • Association du baclofène intrathécal et de la stimulation médullaire dans le traitement du syndrome douloureux régionale complexe sévère

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    Référence :

    Goto S, Taira T, Horisawa S, Yokote A, Sasaki T, Okada Y. Spinal cord stimulation and intrathecal baclofen therapy: combined neuromodulation for treatment of advanced complex regional pain syndrome. Stereotactic and functional neurosurgery 2013;91 (6): 386-91.

    Introduction :

    La stimulation de la moelle épinière (SME) compte parmi les traitements efficaces du syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Néanmoins, le soulagement complet de la douleur n’est pas toujours possible et l'effet de la SME tend à diminuer au fil du temps. Récemment le baclofène intrathécale (BIT) s’est avéré être efficace dans la dystonie liée à au SDRC.

    Méthode :

    Quatre patients (2 hommes,, 2 femmes ; âge moyen : 32,5 ans) avec SRDC réfractaire à un traitement conservateur ont été évalués rétrospectivement. Trois patients ont bénéficié d’une implantation SME première, avec quelques années plus tard, internalisation de pompes à BIT. Chez un patient des bolus de BIT ont été administré durant la période test de SME. L'intensité de la douleur a été évaluée en utilisant l'échelle visuelle analogique (EVA) avant et après l'administration de BIT.

    Résultats :

    Le soulagement de la douleur de plus de 50 % a été observé chez 1 patient et de plus de 30% chez deux autres. Le taux de réduction de la douleur moyenne parmi les 4 patients était de 28,9 % avant et 43,8 % après le traitement par BIT. Tous les patients — y compris celui n’ayant pas eu d'amélioration de l'EVA — ont montré une diminution des anomalies posturales après l’association de la SME et de la BIT. L’amélioration des anomalies posturales — comme la dystonie ou les mouvements de tremblements paroxystiques — a permis un soulagement général de la douleur tout en réduisant ses fluctuations.

    Discussion et conclusion :

    L’association de la SME et de la BIT diminue l'intensité de la douleur, ou améliore anomalies de posture et les mouvements dystoniques associées lors de SDRC réfractaires.

    Commentaires :

    Ces quatre cas rapportés ont le mérite d’ouvrir une piste de recherche intéressante chez les patients souffrant de SDRC de forme réfractaires, le suivi minimal de 3,5 ans offre un recul satisfaisant. L’effectif faible, le caractère rétrospectif de l’étude et l’absence de groupe contrôle obligent néanmoins a considérer ces résultats avec beaucoup de prudence. Cette étude prolonge des travaux suédois 1-3 ayant montré, ces dernières années, l’intérêt de l’association de la SME et du BIT dans le traitement de douleurs neuropathiques.

    1.   Schechtmann G, Lind G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Intrathecal clonidine and baclofen enhance the pain-relieving effect of spinal cord stimulation: a comparative placebo-controlled, randomized trial. Neurosurgery 2010;67(1):173-81.

    2.   Lind G, Schechtmann G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Baclofen-enhanced spinal cord stimulation and intrathecal baclofen alone for neuropathic pain: Long-term outcome of a pilot study. European Journal of Pain 2008;12(1):132-6.

    3.   Lind G, Schechtmann G, Winter J, Linderoth B. Drug-enhanced spinal stimulation for pain: a new strategy. Acta Neurochir Suppl 2007;97(Pt 1):57-63.

    rédigée par Marc Lévêque

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  • Prévention de la migration d’électrodes percutanées de stimulation de la moelle épinière : le résultat de 15 ans d'expérience

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    Référence :

    North RB, Recinos VR, Attenello FJ, Shipley J, Long DM. Prevention of Percutaneous Spinal Cord Stimulation Electrode Migration: A 15-Year Experience. Neuromodulation 11 Fev 2014.

    Introduction :

    Les électrodes percutanées de stimulation de la moelle épinière (SME) ont une propension à migrer longitudinalement ce qui peut représenter une complication — parfois coûteuse — pouvant compromettre l’effet thérapeutique. Par des modifications simples de la technique d'ancrage, ces migrations peuvent être éliminées.

    Méthode :

    Une série consécutive de patients a été analysée rétrospectivement. Initialement l’électrode percutanée était immobilisée par l’injection de < 0,1 cm3 de colle au niveau du  manchon de silicone encrant l’électrode à l’aponévrose. Suite à la survenue entre 1998 et 2006 de migration avec des manchons courts, ces derniers ont été remplacés par des longs, d’aspect coniques. De 2007 à 2013, la technique a également été améliorée en pratiquant une incision aponévrotique accueillant la pointe de l'ancre et du matériel de suture plus résistant.

    Résultats :

    Dans la première série allant jusqu’en juillet 2007 et totalisant 291 patients dont le suivi moyen était de 4,75 ans (1,1-9) 4 migrations d'électrode (1,37%) ont nécessité une reprise chirurgicale. Seulement une électrode avait coulissé sur son point d'ancrage. Aucune migration n’a ensuite été déplorée dans la seconde série de 142 patients suivis jusqu’en 2013 dont le suivi moyen était de 2,86 ans, (0,10—5,45).

    Matériels et méthodes :

    Les patients concernés présentaient des douleurs chroniques suite à une chirurgie du rachis (FBSS) et les thérapies conventionnelles ont échoué. Dans un premier temps, la SM a été mise en place afin d’évaluer la suppression de la radiculalgie et de la lombalgie. Lorsque la SM seule était insuffisante dans le traitement des douleurs lombaires, des électrodes de SSC ont été placés superficiellement au niveau lombaire, directement au centre de la zone algique. Un générateur d'impulsions a été implanté chaque fois que les patients ont mentionné une diminution des douleurs supérieure à 50% lors de cette période d'essai. L’intensité de la douleur pour les membres et les douleurs lombaires a été évaluée séparément, en utilisant une échelle visuelle analogique (EVA). La douleur et l'incapacité, évaluées sur la « Quebec Back Pain Disability Scale » (QBPDS) après 12 mois de traitement ont été comparées avec la douleur et la QBPDS initiales.

    Résultats :

    Onze patients, cinq femmes et six hommes (âge : 51 ± 8 ans), chez qui la SM seule était insuffisante dans le traitement des lombalgies ont été inclus. Dans neuf cas, les électrodes de SSC utilisées en combinaison avec la SM ont permis de traiter les radiculalgies et les lombalgies. Dans deux cas la SSC a été utilisée seule pour traiter les lombalgies. La SM a considérablement réduit la douleur de la radiculalgie après 12 mois [VAS (initial): 62 ± 14 vs VAS (+12m): 20 ± 11, p = 0,001, N = 8]. La stimulation sous-cutanée a significativement réduit la lombalgie après 12 mois [VAS (Initial): 62 ± 13,0 vs VAS (12m): 32 ± 16; p = 0,0002, N = 10). La médication contre la douleur a pu être réduite de plus de 70%. La QBPDS a été améliorée, passant de 61 ± 15 à 49 ± 12 (p = 0,046, N = 10)]. En outre, deux patients ont pu retourner au travail.

    Discussion et conclusion :

    Les améliorations — simples et peu coûteuses — apportées à la technique ont permis d’éliminer la complication la plus fréquente de la SME.

    Commentaire :

    Le risque accru de migration compte parmi les inconvénients importants des électrodes percutanées par rapport aux électrodes chirurgicales. Une étude1 menée sur 9072 patients a montré que le taux de ré-intervention, après la sortie de l’hôpital — dans la majorité des cas pour corriger une migration — était de 16,2% avec les électrodes percutanées contre 9% avec celles chirurgicales. Les chiffres avancés par l’équipe de Baltimore apparaissent donc bien meilleurs y compris avant le recours à de nouveaux systèmes d’ancrage. Ces résultats très satisfaisants ne sont pas seulement liés aux perfectionnements du matériel, mais aussi à l’expertise des implanteurs, l’équipe de North étant l’une de celles ayant la plus grande et la plus ancienne expérience dans ce domaine.

    rédigée par Marc Lévêque

    1.   Babu R, Hazzard MA, Huang KT, et al. Outcomes of percutaneous and paddle lead implantation for spinal cord stimulation: a comparative analysis of complications, reoperation rates, and health-care costs. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society May 3 2013.

     

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Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

Avec le soutien institutionnel de Medtronic France

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