Revue de presse : les analyses d'articles

  • La stimulation du nerf occipital dans le traitement médicalement intraitable des céphalées de type SUNCT et SUNA

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    Référence :

    Lambru G, Shanahan P, Watkins L, Matharu MS. Occipital nerve stimulation in the treatment of medically intractable SUNCT and SUNA. Pain physician 2014;17(1):29-41.

    Introduction :

    Les SUNCT[1] et SUNA sont des céphalées primaires se manifestant par des névralgies de courte durée et unilatérales accompagnées de symptômes dysautonomiques crâniens. Les patients atteints de ces types de maux de tête sévères ont des symptômes au long court nécessitant l'utilisation prolongée de traitements médicaux préventifs, dont beaucoup possèdent des effets indésirables. Ces malades sont souvent  rebelles au traitement médicamenteux. Chez cette dernière catégorie de patients, des traitements chirurgicaux endocrâniens ont pu être proposés avec des résultats inégaux. La Stimulation du Nerf Occipital (ONS) offre une alternative non destructrice doublée d’un risque de complication faible.

    Objectifs et méthode :

    Afin d’évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'ONS chez les patients souffrant de SUNCT et de SUNA chronique rebelle au traitement médicamenteux, une étude prospective et ouverte a été menée. Neuf patients ont été opérés avec implantation d’électrodes de stimulation bilatérale du nerf occipital. Les données ont été recueillies de façon prospective. Les caractéristiques pré- et post-implantations des maux de tête tels que la fréquence, l'intensité et la durée des crises ont été colligées au travers d’agenda.

    Résultats :

    Après un suivi médian de 38 mois (24-55) tous les patients — sauf un — ont rapporté une amélioration substantielle. Quatre patients ont vu leur douleur disparaître tandis que 3 étaient presque sans douleur (amélioration de 96-98 %) et rapportaient une réduction marquée de la fréquence des crises et de la gravité (amélioration de 81%). Après une amélioration initiale rapide, le maximum d’effet de l'ONS a été atteint avec un décalage de quelques mois. Un dysfonctionnement de l'appareil s’est manifesté par la réapparition ou l'aggravation des attaques en quelques jours chez la plupart des patients. Les effets indésirables tels que la migration d’électrodes, l'externalisation de l'électrode ou la douleur liée à la stimulation des muscles par les électrodes. L’un des patients a développé une migraine continue un mois après l'implantation. Il a été traité avec succès par indométacine.

    Discussion et conclusion :

    La stimulation des nerfs occipitale semble offrir, pour les SUNCT et les SUNA médicalement intraitables et SUNA, une option efficace et sûre de traitement sans morbidité importante. Compte tenu de la diversité des résultats de la chirurgie endocrânienne ou des destructions nerveuse, l'ONS peut être considéré comme le traitement chirurgical de choix chez les patients médicalement intraitables.

    Commentaire :

    Après l’algie vasculaire de la face et la migraine chronique, la stimulation du nerf occipitale s’attaque, avec succès, à deux types de céphalées rares, mais souvent difficiles à traiter : les SUNCT et les SUNA. Comme cela a été souvent le cas avec les nouvelles indications précédemment citées de l’ONS, on regrette l’absence de groupe contrôle. Le doute est donc à chaque fois permis d’une évolution naturelle satisfaisante ou d’un possible effet placébo. Cette dernière éventualité est d’autant plus difficile à écarter que la perception de paresthésies occipitales semble requise pour obtenir un effet clinique. Cette constatation écarte, malheureusement, la possibilité de tests aveugles. Néanmoins cette faiblesse est — d’une certaine mesure — compensée par la pérennité des résultats à long terme obtenue par cette équipe londonienne.

    rédigée par Marc Lévêque

     


    [1] Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing

    Catégorie:
  • Les douleurs neuropathiques par traumatisme du plexus brachial et du membre supérieur : une nouvelle technique de stimulation périphérique

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    Référence :

    Stevanato G, Devigili G, Eleopra R, Fontana P, Lettieri C, Baracco C, Guida F, Rinaldo S, Bevilacqua M. Chronic post-traumatic neuropathic pain of brachial plexus and upper limb: a new technique of peripheral nerve stimulation. Neurosurg Rev 2014 : 10.1007/s10143-014-0523-0

    Introduction :

    L'objectif de cette étude était d'évaluer le soulagement de la douleur chez des patients souffrant de douleur neuropathique liée à un traumatisme du plexus brachial par la stimulation de la branche du nerf impliqué dans cette douleur.

    Méthode :

    Sept patients ayant des lésions post-traumatiques du plexus brachial ou d’un nerf périphérique et se plaignant de la douleur chronique sévère et rebelle ont été inclus. Tous les patients ont été évalués au plan neurologique et algologique. Le traitement chirurgical a consisté en la mise en place d’une électrode quadripolaire directement au contact de la branche sensitive périphérique du nerf principal impliqué dans le territoire douloureux. Une évaluation clinique et radiologique a été réalisée après un, six et douze mois.

    Résultats :

    Tous les patients souffraient de douleurs intenses dans le territoire médian (5 patients) et/ou radial (2 patients). Dès le début de la stimulation, tous ont mentionné — en quelques minutes — un soulagement de la douleur (>75 % et >95 %). Ce soulagement a ensuite été observé à long terme avec une réduction sur l'échelle numérique de 76,2% après six mois et de 71,5% après 12 mois. Aucun effet indésirable significatif n’a été enregistré.

    Discussion et conclusion :

    Les auteurs recommandent cette technique chirurgicale dans les douleurs neuropathiques sévères par lésions nerveuses post-traumatiques des membres supérieurs.

    Commentaire :

    Cette publication italienne s’intéresse à la stimulation nerveuse périphérique — une technique connue depuis une cinquantaine d’années — dans les douleurs neuropathiques liées à un traumatisme du plexus brachial ou de nerf périphérique du membre supérieur. Cette série ne semble pas contenir d’avulsion plexique, la DREZotomie demeurant le standard de traitement en matière de traitement d’avulsion radiculaire. En revanche il peut être étonnant de voir figurer, chez deux patients sur sept, des douleurs segmentaires par lésion de la moelle épinière (de niveau C6 et C7) pour lesquels la DREZotomie reste un traitement de choix. Outre l’hétérogénéité de cette série, on regrette également le faible effectif de la série et l’absence de groupe contrôle. Néanmoins, en dépit de ses nombreuses faiblesses, cette publication possède le mérite de nous sensibiliser, dans des indications bien définies, à l’intérêt de la stimulation nerveuse périphérique. Une stimulation périphérique qui ne peut s’appliquer, « bien évidemment », que si la lésion, située sur le tronc nerveux ou au niveau du plexus brachial, est partielle permettant ainsi de garder intact des fibres stimulables en périphérie. En cas de lésions sévères avec importante déafférentation, la stimulation périphérique est peu efficace car il manque de fibres stimulables. Ainsi, en cas d’arrachement des racines du plexus brachial qui constitue la lésion la plus importante, la stimulation périphérique est vouée à l’échec (ainsi que la stimulation médullaire).

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Cibler la composante émotionnelle de la douleur chronique : une serie de patients traités par stimulation cérébrale profonde du cortex cingulaire antérieur

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    Référence :

    Boccard SG, Fitzgerald JJ, Pereira EA, Moir L, Van Hartevelt TJ, Kringelbach ML, Green AL, Aziz TZ. Targeting the affective component of chronic pain: a case series of deep brain stimulation of the anterior cingulate cortex. Neurosurgery 2014 April 15

    Introduction :

    La stimulation cérébrale profonde (SCP) s’est montrée prometteuse pour soulager certaines douleurs chroniques réfractaires de type neuropathique. La douleur est une expérience multidimensionnelle dont la composante affective est essentielle. Le cortex cingulaire antérieur (CCA) est une structure impliquée dans cette dimension affective. Cette étude est la première à cibler par SCP le CCA dans l’objectif de diminuer la souffrance de patient se plaignant de douleurs neuropathiques rebelles.

    Méthode :

    Seize patients (13 hommes et 3 femmes) souffrant de douleur neuropathique ont été opérés par SCP du CCA. L'âge moyen à la chirurgie était de 48 ans [33-63]. La douleur et ses répercutions ont été évaluées avant et après l’intervention en utilisant une Echelle Visuelle Analogique (EVA), le Questionnaire de la Douleur de McGill (MPQ) et le Short Form 36 (SF- 36) ainsi que le Questionnaire EQ-5D pour estimer la qualité la vie.

    Résultats :

    Chez quinze patients (93,3 %) le neurostimulateur a été internalisé et le suivi a été possible  chez onze d’entre eux avec un suivi moyen de 13,2 mois. Suite à la chirurgie, la VAS a chuté en dessous de 4 pour cinq d’entre eux dont un patient libéré de toute douleur. Une amélioration très significative de l’EQ-5D a été observée (moyenne 20,3 %, gamme 0 % à 83 %, p = 0,008). En outre, des améliorations statistiquement significatives ont été notées sur le fonctionnement physique : 64,7 % (de -8,9% à 276 %, p = 0,015) et les douleurs corporelles 39,0 % (-33,8 % à 159 %, p = 0,05) parmi les items du questionnaire de qualité de vie SF- 36. Les améliorations observées sur le MPQ n’était pas significatives (+16.0% à +100%, p=0.23).

    Discussion et conclusion :

    La SCP du CCA permet de soulager les douleurs neuropathiques chroniques pharmacorésistante et de restaurer la qualité de vie.

    Commentaire :

    On sait, depuis prés de cinquante ans, que la cingulotomie est un geste efficace dans le traitement de certaines douleurs pharmacorésistance. En supprimant la composante émotionnelle de la douleur, les patients ont le sentiment d’avoir une douleur « qui ne les concerne plus » comme le décrit l’article. Cette efficacité prouvée, il semblait logique de s’attaquer au CCA non plus par lésion mais par stimulation. La SCP possède, en effet, l’avantage d’avoir des effets réversibles — ce qui est précieux en cas de survenue d’effet(s) secondaire(s) — et modulables. Ce travail d’une équipe d’Oxford semble retrouver cette efficacité avec la SCP, ouvrant ainsi des perspectives prometteuses.

    Plusieurs réserves viennent doivent, néanmoins, tempérer cet enthousiasme. Déjà, le faible effectif et le suivi qui demeurent limités. Le fait, ensuite, que cette étude soit ouverte et non randomisée. Il est dommage, en effet, que les auteurs se soient privés de l’un des atouts méthodologiques majeurs de la SCP : la possibilité d’effectuer une évaluation en double aveugle lors d’une stimulation On/Off. On regrette également de ne pas être renseigné sur la raison pour laquelle six des seize malades souffrant de Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) n’ont pas été candidats à une Stimulation Médullaire Épidurale (SME) et pourquoi, également, aucun des trois malades présentant un arrachement du plexus brachial n’ai bénéficié d’une DREZotomie. Enfin, on peut déplorer l’absence d’évaluation des fonctions cognitives, de l’humeur et de la personnalité dans cette étude. On connaît pourtant le rôle du CCA dans chacune de ces facettes.

    En définitive, il s’agit — à n’en pas douter — d’une piste très intéressante que de débarrasser la douleur de la souffrance. Les avancées technologiques, aujourd’hui, nous munissent de nouveaux outils pour cela. Intervenir sur les structures émotionnelles du cerveau — ces territoires de la personnalité et de l’intime — exige néanmoins une méthodologie extrêmement rigoureuse et une évaluation qui ne peut se borner à la douleur et ses répercussions.

    rédigée par Marc Lévêque

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Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

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