Actualités congrès : les brèves synthèses

  • Pour faire avancer la prise en charge du patient présentant un FBSS, la première des choses est d’apprendre à reconnaître l’échec chirurgical puis à décider ou non d’une reprise chirurgicale !

    Congrès de la SFCR 2018

    Le Pr Rigoard nous a démontré que le chirurgien du rachis n’est pas un « super héros ». Il est formé et entraîné à ne jamais rater sa procédure. Le succès chirurgical est son objectif mais il doit apprendre à se remettre en question, à reconnaître que beaucoup de procédures qui sont réalisées ont, au final, peu de preuves scientifiques de hauts niveaux. Par exemple, il n’y a pas de preuve formelle d’efficacité des procédures visant la fusion vertébrale ! Il faut également être méfiant des techniques nouvelles qui initialement sont présentées comme ayant 90 % de bons résultats puis 70 %, puis 50 % puis finalement 40 % à deux ans de recul… La chirurgie du rachis demeure un challenge (technicité du geste, variabilité de l’anatomie, variabilité des conditions pré-existantes). Un des éléments essentiel dans la relation chirurgien-patient est de faire se réunir les attentes du patient et les possibilités chirurgicales. L’information, l’éducation, la sélection des patients et leur évaluation psychosociale sont donc des éléments clés pour limiter l’échec chirurgical.

    Cette démonstration étant faite, le Pr Assaker a insisté sur les éléments à prendre en compte avant de prendre une décision de nouvelle chirurgie après un échec. Il est indispensable de toujours réévaluer le point de départ, la chirurgie primitive et donc de se poser la question essentielle de l’origine de la douleur. Il est important de bien faire la différence entre douleur neuropathique et douleur mécanique, entre traitement étiologique et traitement fonctionnel qui sont souvent intriqués. Dans ces cas d’échecs, il paraît, au final, indispensable que la prise de décision soit pluridisciplinaire car le choix entre reprise d’une chirurgie rachidienne souvent plus lourde et techniques de neuromodulation est souvent biaisé par la formation du chirurgien.


    Brève rédigée par le Pr Kévin Buffenoir (neurochirurgie, CHU de Nantes)
    D’après les communication des

    • Pr P. Rigoard (neurochirugien, CHU de Poitiers) « FBSS : d’où vient l’échec ? Qui ?... Qu’est-ce qui a foiré ? »
    • Pr R. Assaker (neurochirurgien, CHU de Lille) « Ré-opérer ou ne pas ré-opérer : that is the question ! »
  • Pour éviter le FBSS, posons les bonnes indications chirurgicales dès le départ !

    Congrès de la SFCR 2018

    Le Pr Allain commence cette table ronde sur le Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) en remettant au centre des discussions, concernant le FBSS, l’indication chirurgicale initiale. En effet, pour éviter l’échec chirurgical, la première des choses est de poser la bonne indication opératoire. Son propos est décliné en quatre points :

    • il est, tout d'abord, nécessaire d’opérer le bon patient : adapter l’indication au terrain, aux facteurs psychosociaux, dépister les demandes fonctionnelles irréalistes et toujours vérifier que le traitement médical complet a été entrepris ;
    • ensuite, il faut opérer au bon moment : ne pas aller trop vite vers la chirurgie, avoir exploré les autres thérapeutiques moins iatrogènes, mais ne pas non plus trop attendre et laisser une situation de douleur chronique s’installer ;
    • il est nécessaire, ensuite, d’opérer la bonne pathologie : c’est-à-dire celle pour laquelle une ou plusieurs interventions ont démontré une efficacité !. Il est donc impératif de disposer d’un bilan complet préopératoire, sans négliger les radiographies en charge et dynamiques, afin de pouvoir étudier l’équilibre sagittal pour toute pathologie mécanique ;
    • le dernier élément indispensable avant toute chirurgie rachidienne est de choisir la solution chirurgicale adaptée, c’est-à-dire de savoir anticiper les difficultés de la procédure à venir.

    En conclusion, le chirurgien doit apprendre à connaître ses limites, avoir une tête bien faite et des mains habiles. Une mauvaise indication chirurgicale initiale, une indication mal posée ou un choix de procédure inadaptée déboucheront sur un FBSS…


    Brève rédigée par le Pr Kévin Buffenoir (neurochirurgie, CHU de Nantes)
    D’après la communication du Pr J. Allain (chirurgien du rachis, Paris) « Justesse de l’indication initiale »

  • Évitons collectivement le drame américain des morphiniques

    Congrès de la SFCR 2018

    Le Dr Berthelot a présenté des chiffres nord-américains accablants, attribuant 25 000 décès par an aux morphiniques qui ont été prescrits en excès aux États-Unis. Il y a donc, aux États-Unis, plus de décès liés aux morphiniques que de morts suites à des accidents de la voie publique. La moitié des Américains ont reçu une prescription de morphiniques mais seulement 30 % des patients ont été améliorés et seulement de 30 % !

    Alors que les prescriptions de morphiniques ont quadruplé entre 1999 et 2013, le Dr Berthelot démontre, au final, l’effet très mauvais de ces traitements sur la douleur. Alors que l’oxycodone est aussi addictive que l’héroïne, sa prescription repose essentiellement sur de fausses idées… La morphine IV n’est pas plus efficace que le paracétamol IV dans le traitement des douleurs aiguës de l’appareil locomoteur [1]. Les résultats sont encore moins bons dans le traitement des douleurs chroniques [2]. En plus de cet effet peu différent du placebo, les morphiniques provoquent dépendance majeure et parfois hyperalgésie induite (et donc majorent les douleurs).

    Au final, pour éviter que le drame nord-américain ne se transforme en drame européen, il faut donc d’abord reconnaître collectivement l’absence de supériorité démontrée des morphiniques qui peuvent, au contraire, majorer les douleurs et créer une addiction majeure. Évitons donc, tous ensemble, ces prescriptions au maximum en respectant les recommandations (pas plus de 100 mg, pas plus de 100 jours).

    [1] Eken C et al. Intravenous paracétamol versus dexketoprofen versus morphine in acute mechanical low back pain in the emergency department : a randomised double-blind controlled trial. Emerg Med J 2014;31:177-81.

    [2] Berthelot JM et al. Strong opioids for noncancer pain due to musculoskeletal diseases: Not more effective than acetaminophen or NSAIDs. Joint Bone Spine 2015;82:397-401.


    Brève rédigée par le Pr Kévin Buffenoir (neurochirurgie, CHU de Nantes)
    D’après la communication du Dr Berthelot (rhumatologie, CHU de Nantes) « Morphinique : comment éviter le drame nord-américain »

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Revue de presse : les analyses d'articles

  • Evaluation de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire cancéreuse : une étude prospective de cohorte

    Référence :

    Zheng S, He L, Yang X, Li X, Yang Z. Evaluation of intrathecal drug delivery system for intractable pain in advanced malignancies: A prospective cohort study. Medicine (Baltimore) 2017 Mar;96(11):e6354.

    Introduction

    La douleur est fréquente chez les patients atteints de tumeurs avancées, cependant, certains patients ne peuvent pas obtenir un soulagement adéquat par des voies conventionnelles d'administration d'analgésiques, ou éprouvent des effets secondaires inacceptables.  Pour ceux qui n’ont pas été soulagés par le traitement conservateur multimodal, l'administration intrathécale d’analgésiques est une intervention alternative visant une prise en charge efficace de la douleur. 

    L'objectif de cette étude, publiée dans Medicine, était d'évaluer l'efficacité clinique de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire chez les patients atteints de cancer avancé.

    Méthode

    Une étude prospective de cohorte a été réalisée entre juillet 2015 et octobre 2016, pour laquelle ont été recrutés 53 patients ayant des douleurs sévères liées à leur cancer, ou ayant des effets indésirables intolérables liés au traitement antalgique systémique. Tous les patients ont reçu un traitement avec analgésie intrathécale. L'évaluation de la douleur a été faite pendant l'admission, en période de titration, et mensuellement jusqu’au décès. Les investigateurs ont collecté des données sur l’intensité de la douleur mesurée sur une échelle numérique, les scores globaux de toxicité, le score Spitzer de qualité de vie, l'utilisation systémique des opioïdes, l'utilisation intrathécale de morphine, et les complications liées à la technique.

    Résultats

    Tous les patients recevaient de fortes doses de morphine au préalable (452 ± 300 mg d’équivalents de morphine orale), et malgré cela, la médiane initiale des scores sur l’échelle numérique de la douleur était de 8/10. Le suivi moyen fut de 6.97 mois. Entre le début de l’étude et tous les suivis ultérieurs, des diminutions statistiquement significatives de la douleur mesurée sur une échelle numérique et du score global de toxicité ont été enregistrées.

    Une amélioration statistiquement significative des scores de qualité de vie a été constatée après le début du traitement par voie intrathécale.

    Discussion et conclusion

    Les résultats ont montré que la thérapie intrathécale a permis un soulagement de la douleur rapide et hautement efficace, ainsi que la réduction du score global de toxicité chez une population fragile atteinte de cancer. Un apport particulièrement important de cette étude est la démonstration d’un impact favorable de l’analgésie intrathécale sur le plan de la qualité de vie – une variable extrêmement importante pour les patients et leurs médecins et cependant peu représentée dans les études de douleur en cancérologie.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Essai clinique de la prégabaline dans la sciatique aiguë et chronique

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    Référence :

    Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376(12): 1111-20

    Introduction

    La sciatique peut être invalidante, et les preuves concernant les traitements médicaux sont limitées. La prégabaline est efficace dans le traitement de certains types de douleurs neuropathiques. Cette étude a examiné si la prégabaline pouvait réduire l'intensité de la douleur de type sciatique.

    Méthode

    Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo de la prégabaline a été mené chez les patients atteints de sciatique. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit la prégabaline à une dose de 150 mg par jour ajustée, ensuite, à une dose maximale de 600 mg par jour ou bien un placebo pendant 52 semaines. Le résultat principal était le score d'intensité de douleur de jambe sur une échelle de 10 points (avec 0 indiquant aucune douleur et 10 la pire douleur possible) à 8 et 52 semaines. Les résultats secondaires comprenaient l'étendue de l'incapacité, l'intensité de la douleur du dos et les mesures de la qualité de vie à des moments prédéterminés au cours d'une année.

    Résultats

    Au total, 209 patients ont été randomisés, dont 108 ont reçu de la prégabaline et 101 ont reçu le placebo. Après randomisation, 2 patients du groupe de la prégabaline ont été jugés non admissibles et ont été exclus des analyses. À la semaine 8, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,7 dans le groupe de la prégabaline et de 3,1 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,5 ; intervalle de confiance à 95% IC95 = [-0,2 ; 1,2] ; P = 0,19). À la semaine 52, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,4 chez le groupe de la prégabaline et de 3,0 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,3 ; IC95 = [-0,5 ; 1,0] ; P = 0,46). Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée en ce qui concerne les résultats secondaires à la semaine 8 ou la semaine 52. Au total, 227 événements indésirables ont été signalés dans le groupe de la prégabaline et 124 dans le groupe placebo. Les vertiges étaient plus fréquents dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo.

    Discussion et conclusion

    Le traitement par la prégabaline n'a pas réduit de manière significative l'intensité de la douleur de la jambe associée à la sciatique et n'a pas amélioré significativement d'autres résultats, par rapport au placebo. L'incidence des événements indésirables était significativement plus élevée dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo

    Commentaire

    Le traitement par la prégabaline (Lyrica®, Pfizer) s'est avéré efficace pour réduire certains types de douleur neuropathique comme la névralgie post-herpétique et la neuropathie diabétique périphérique 1,2 ainsi que l'allodynie et l'hyperalgésie provenant de certaines affections 3,4. En revanche les études menées contre placébo de la prégabaline – et de la gabapentine par ailleurs – n’ont pas démontré pour l’heure l’efficacité de ces molécules dans la lombalgie et la sciatique chronique 5,6. Cette étude vient donc confirmer ce que l’on savait déjà, même si dans la pratique quotidienne cela n’est pas toujours observé. Toutefois, elle précise aussi que la prégabaline n’est pas non plus efficace dans la sciatique aiguë (<3 mois). Parmi les effets secondaires observés nous sommes étonnés de noter que cette équipe australienne n’ait pas suivi le poids de ses patients – la prise de poids étant l’un des effets secondaires fréquemment observés dans nos pratiques et une raison habituelle d’arrêt du traitement.

    Cette étude très intéressante vient donc relancer le débat sur la nécessité d’imposer, comme préalable à l’implantation d’une stimulation médullaire dans une douleur neuropathique de type sciatique, un traitement – souvent mal toléré – par prégabaline.

    Analyse rédigée par Marc Lévêque


    1.  Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173.
    2.  Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):Cd007076.
    3.  Scholten PM, Harden RN. Assessing and Treating Patients With Neuropathic Pain. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2015;7(11 Suppl):S257-269.
    4.  Stahl SM, Porreca F, Taylor CP, Cheung R, Thorpe AJ, Clair A. The diverse therapeutic actions of pregabalin: is a single mechanism responsible for several pharmacological activities? Trends in pharmacological sciences. 2013;34(6):332-339.
    5.  Yildirim K, Deniz O, Gureser G, et al. Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: the efficacy and impact on life quality. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2009;22(1):17-20.
    6.  Baron R, Freynhagen R, Tolle TR, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain. 2010;150(3):420-427.

    Catégorie:
  • Efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement adjuvant de l'angine de poitrine réfractaire

    Référence :

    Imran TF, Malapero R, Qavi AH, et al. Efficacy of spinal cord stimulation as an adjunct therapy for chronic refractory angina pectoris. International journal of cardiology 2017; 227: 535-42.

    Introduction :

    Les patients souffrant d'angine réfractaire chronique dont les symptômes ne sont pas contrôlés par des traitements conventionnels ont une mauvaise qualité de vie. Des traitements complémentaires, comme la stimulation de la moelle épinière (SME) peuvent être envisagés. Cette étude visait à déterminer si la SME était associée à des changements dans la capacité d'exercice, dans la sévérité de l'angine de poitrine chez ces patients.

    Méthode :

    Une méta-analyse de la littérature via Pubmed, Medline et d'autres bases de données a été effectuée jusqu'en décembre 2015. Deux des auteurs ont extrait les données indépendamment et évalué les risques de biais. La capacité d'exercice comprenait la durée d'exercice et le produit de pression de débit, déterminés par un test d'effort. La gravité de l'angor comprenait la fréquence quotidienne de l'angor et la consommation de nitrate.

    Résultats :

    Un total de 518 participants (1048,25 années-personnes de suivi), provenant de 14 études ont répondu aux critères d'inclusion. L'âge moyen était de 66,8 ans avec 68,5% d'hommes. La durée de l'implant SCS variait de 3 semaines à 5 ans (médiane: 6 mois). En utilisant la méta-analyse des effets aléatoires, la SME était associée à une durée d'exercice plus élevée (1,90 min, IC 95% 1,71, 2,06), un angor de gravité inférieure, 1,55 moins d'angor quotidien (IC 95% -1,75, -1,33) , 1,54 moins de nitrates quotidiens consommés, (IC 95% -1,81, -1,26) et un score SF-36 de 22 points plus élevé (IC 95%: 10,76, 32,81, pb 0,0001).

    Conclusion :

    Cette méta-analyse suggère que la SME, en tant que traitement adjuvant de la prise en charge médicale, est associée à une plus longue durée d'exercice et à une diminution de la fréquence des angors et de la consommation de nitrate chez les patients atteints d'angine de poitrine réfractaire chronique qui ne sont pas candidats à un geste percutanée ou de revascularisation.

    rédigé par Marc Lévêque
     

     

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Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

Avec le soutien institutionnel de Medtronic France

Agenda congrès

  • Du 28 au 30 mars 2018 -  Congrès de la SFNC
  • Du 14 au 15 mai 2018 -  Congrès de la SFNM
  • Du 7 au 9 juin 2018 -  Congrès de la SFCR
  • Du 12 au 16 septembre 2018 -  Congrès IASP
  • Du 14 au 16 novembre 2018 -  Congrès de la SFETD

Site de la Société Française de Neurochirurgie

« Créée en décembre 1969 par Jean Pecker, la Société Française de Neurochirurgie compte ajourd'hui environ 250 membres [...] »

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Comité scientifique

Un board d'experts coordonné par

Dr Michel Lantéri-Minet
Département Douleur, Hôpital Pasteur, Nice
Pr Patrick Mertens
Service Neurochirurgie, Hôpital Pierre Wertheimer, Lyon

Dr Renaud Bougeard
Clinique du Val d'Ouest, Ecully
Dr Gabriel Carvajal
Centre Paul Papin, Angers
Dr Alix Dousset
Médecin généraliste, algologue, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Dr Denis Dupoiron
Centre Paul Papin, Angers
Dr Aurélie Leplus
Service de Neurochirurgie, Hôpital Pasteur 2 CHU de Nice
Dr Marc Lévêque
Service de Neurochirurgie, Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière
Dr Sylvie Raoul
Service de Neurochirurgie, CHU de Nantes