Actualités congrès : les brèves synthèses

  • Le traitement intrathécal précoce : une révolution dans l’amélioration de la qualité de vie des patients douloureux en cancérologie

    Congrès de la SFNM 2018

    Le docteur Dupoiron a présenté l’intérêt de l’utilisation du traitement intathécal de manière précoce dans les douleurs du cancer. Sur les 55 à 60% des patients douloureux atteints d’un cancer, moins de la moitié des patients consultent un centre anti douleur, et plusieurs études montrent que la moitié des patients en cancérologie sont sous-traités. Pourtant, la définition de l’OMS dit que les soins palliatifs doivent permettre de limiter la douleur, d’améliorer la qualité de vie et d’utiliser tous les moyens afin d’améliorer cela. Le traitement intrathécal a une place de choix dans les traitements des douleurs. En effet de nombreuses études ont montré non seulement l’efficacité en termes de traitement de la douleur mais aussi dans la limitation des effets indésirables liées aux traitements, ainsi que dans la réduction du coût. L’étude de TJ Smith et al[1], randomisée évalue 202 patients montre une réduction de plus de 50% des douleurs (p<00.1), une augmentation de la survie de 67 jours, et une réduction des effets secondaires. L’étude de Jubier-Hamon[2] et al, évaluant 93 patients douloureux atteints d’un cancer pancréatique a permis d’arrêter les opioïdes per os, et que 86,5% des patients présentaient une réduction des douleurs > 50% à une semaine et à 3 mois. Lisa Stearms dans son étude[3] montre une réduction nette des coûts dès deux mois ainsi qu’à un an chez les patients implantés pour cancer comparés aux patients non implantés. L’utilisation de la thérapie intrathécale est recommandée par la Polyanagesic Consensus Conference[4], avec un niveau de preuve élevé (A). Avoir recours en utilisation précoce de la thérapie intrathécale permettrait une stabilisation de la situation de permettre le maintien d’une bonne qualité de vie par la réduction des effets secondaires, l’amélioration de la mobilisation et le maintien à domicile.

    [1] Smith TJ, Swainey C, Coyne PJ. Curr Pain management, including intrathecal pumps; Pain Headache Rep. 2005 Aug; 9(4):243-8.

    [2] Carvajal G, Dupoiron D,. Intrathecal Drug Delivery Systems for Refractory Pancreatic Cancer Pain: Observational Follow-up Study Over an 11-Year Period in a Comprehensive Cancer Center. S Anesth Analg. 2018 Jun;126(6):2038-2046.

    [3] Stearns LJ, Hinnenthal JA, Hammond K, Berryman E, Janjan NA. Health Services Utilization and Payments in Patients With Cancer Pain: A Comparison of Intrathecal Drug Delivery vs. Conventional Medical Management Neuromodulation. 2016 Feb;19(2):196-205.

    [4] Deer TR, Pope JE,Mekhail N et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Intrathecal Drug Delivery: Guidance for Improving Safety and Mitigating Risks. Neuromodulation. 2017 Feb;20(2):155-176.


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication du Dr Denis Dupoiron CHU d’Angers : Traitement intrathécal précoce : pourquoi ?

  • Les blocs tronculaires et axiaux : une stratégie thérapeutique efficace et simple dans le traitement des douleurs

    Congrès de la SFNM 2018

    Le Dr Malinovsky a présenté lors du symposium de l’INS à Reims les modalités d’infiltration des nerfs périphériques. Les infiltrations et blocs des nerfs périphériques ont plusieurs intérêts : dans le traitement des douleurs surtout neuropathiques, en anesthésie locorégionale en prévention des douleurs post opératoire. Au membre supérieur, les indications concernent les douleurs post opératoires, post traumatiques et l’algodystrophie. Il est possible de réaliser des blocs au niveau du ganglion stellaire (indiqué dans le syndrome douloureux régional complexe avec 50% de succès), axillaire ou tronculaire, avec une efficacité supérieure pour l’algodystrophie. Aux membres inférieurs le bloc fémoral et ou obturateur est utilisé pour les douleurs post opératoires de chirurgie du genou, le bloc sciatique quant à lui est utilisé en post opératoire de chirurgie ou traumatisme du pied. L’infiltration de la chaine sympathique en L2 qui doit toujours être bilatérale permet de traiter le syndrome douloureux régional complexe et les douleurs neuropathiques. Cela permet de réduire les douleurs de 50% chez 65% des patients à court terme avec un effet qui perdure à long terme chez 7% des patients. Les blocs de paroi sont indiqués dans les douleurs post opératoires immédiates des chirurgies thoraciques et abdominales, dans les traumatismes, et dans les douleurs post opératoires et post infectieuses pouvant être continues (cathéters tunnélisés ou chambre) avec une bonne efficacité. Le bloc cœliaque est indiqué dans les tumeurs de l’étage sus mésocolique avec 70 à 80% de bon résultats mais ne permettent pas d’analgésie à long terme. Pour conclure, les infiltrations et blocs sont des méthodes antalgiques efficaces dans les douleurs à court terme, la faisabilité est bonne dont les complications sont rares et non graves.


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication du Dr Malinovky, CHU de Reims : Blocs tronculaires périphérique et axiaux pour qui quand comment.

  • Conduite à tenir dans les métastases rachidiennes

    Congrès de la SFNM 2018

    Le Docteur Dutertre lors de congrès de l’INS à Reims a présenté la prise en charge des métastases rachidiennes. Les métastases rachidiennes sont les tumeurs rachidiennes les plus fréquentes et concernent environ 60 % des patients ayant un cancer dont l’étiologie principale est le cancer du sein. Les métastases rachidiennes se localisent dans 70 % des cas au niveau thoracique et concernent en majorité le corps vertébral. La prise en charge doit être multidisciplinaire et précoce d’une part pour anticiper les problèmes mécaniques responsables de douleurs chroniques et de déficits neurologiques. La survenue de douleurs rachidiennes chez un patient atteint d’un cancer constitue un véritable signe d’alerte. En effet la douleur rachidienne est le symptôme le plus fréquent, le plus précoce, et le plus constant en cas de fracture rachidienne métastatique et d’épidurite. L’évaluation de l’instabilité se fait par le Score d’Instabilité Rachidienne Néoplasique (SIRN) qui est un score fiable avec une sensibilité très bonne de 95.7% [1]. Ce score comprend les données comme les douleurs mécanique ou positionnelle, et des données morphologiques d’imagerie (qualité de la lésion osseuse, la localisation rachidienne, la statique vertébrale, l’envahissement du corps vertébral et de l’arc postérieur). Le Docteur Dutertre a insisté sur le fait que le diagnostic précoce permet d’identifier les situations à risque et d’anticiper les risques de déstabilisation et les risques neurologiques. De plus la prise en charge précoce avant déformation permet l’utilisation de techniques peu invasives améliorant le résultat fonctionnel. En effet, la douleur sur fracture pathologique est responsable de réduction de 20 % de la survie globale[2] et limite l’indépendance fonctionnelle de 30 % par rapport la population du même âge.

    [1] Fourney DR et al; A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 15;35(22):E1221-9.

    [2] Saad F, Lipton A, Cook R, Chen YM, Smith M, Coleman R. Pathologic fractures correlate with reduced survival in patients with malignant bone disease. Cancer. 2007 Oct 15;110(8):1860-7.


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication de M Dutertre, Institut Curie, APHP : Le rachis métastatique : quelles approches ?

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Revue de presse : les analyses d'articles

  • Une évaluation économique comparant la stimulation de la moelle épinière et le meilleur traitement médical dans la neuropathie diabétique douloureuse périphérique

    Référence :

    Slangen R, Faber CG, Schaper NC, et al. A trial based economic evaluation comparing spinal cord stimulation with best medical treatment in painful diabetic peripheral neuropathy. J Pain 2016, Dec 16

    Introduction :

    L'objectif économique était de comparer la stimulation de la moelle épinière (SME) en combinaison avec le meilleur traitement médical versus le meilleur traitement médical (MTM) chez des patients souffrant de neuropathie périphérique diabétique douloureuse (NPDD).

    Méthode :

    Un essai contrôlé randomisé prospectif de deux centres, impliquant 36 patients NPDD ne répondant pas à la thérapie conventionnelle et justifiant d’une SME, une évaluation économique a été effectuée. Les ratios coûts-efficacité incrémentiels étaient fondés sur 1) les coûts sociétaux et les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) et 2) les coûts directs des soins de santé et le nombre de patients traités avec succès avec un recul de 12 mois.

    Résultats et conclusion :

    À un an le coût total pour la société s'est élevé à 26539 € contre 5313€ par patient respectivement dans le groupe SME et MTM. Les QALYs étaient de 0,58 contre 0,36 et le nombre de patients traités avec succès était de 55% pour la SME contre 7% pour le groupe MTM. Des analyses secondaires ont montré que la rentabilité de SME est devenue plus favorable après correction du déséquilibre des coûts de base entre les deux groupes et surtout après la prolongation de la période d'amortissement du matériel de SME à 4 ans. Bien que la SME soit considérablement plus efficace par rapport au BMT, l'important investissement initial rend la SME non rentable la première année.

    Commentaire :

    Plusieurs études 1,2, notamment la dernière randomisée et prospective, parue dans Pain3 en 2014, ont montré l’efficacité sans équivoque de la stimulation médullaire dans le traitement de la douleur de la neuropathie diabétique. Ce travail, d’une autre équipe hollandaise, vient le confirmer. Curieusement - alors que les études médico-économiques précédentes 4-6 évaluant la SME dans le SDRC I et le FBSS montraient que ce dispositif devenait « rentable » après environ 15 mois - ce travail nous indique que la « rentabilité » dans la NPDD ne pourrait être obtenue qu’après 4 ans. Et encore, cette dernière affirmation relève plus d’une projection et donc d’une hypothèse que d’un fait démontré, la présente étude médico-économique n’ayant été menée que durant 12 mois.

    Comment expliquer cette différence ? Tout d’abord, remarquons que la répartition entre les groupes SME et MTM, n’est pas homogène en particulier concernant l’activité professionnelle : 40% des patients à qui l’on a implanté une SME travaillaient contre seulement 20% dans le groupe MTM. Or on sait, d’après les autres études médico-économiques précédentes, que la reprise du travail autorisée par la SME est le facteur qui permet le plus rapidement de « contrebalancer » l’investissement onéreux du dispositif implanté.

    Observons, par ailleurs, que contrairement au SDRC I et au FBSS, la NPDD s’intègre dans une pathologie, le diabète, à l’origine de nombreuses comorbidités dont le coût global peut être élevé. Le bénéfice économique de la  SME qui n’agit que sur un seul de ces paramètres la NPDD s’en trouve donc « dilué ».

    1. de Vos CC, Rajan V, Steenbergen W, van der Aa HE, Buschman HP. Effect and safety of spinal cord stimulation for treatment of chronic pain caused by diabetic neuropathy. Journal of diabetes and its complications. 2009;23(1):40-45.
    2. Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2005;22(4):393-398.
    3. de Vos CC, Meier K, Zaalberg PB, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: a multicentre randomised clinical trial. Pain. 2014.
    4. Kemler MA, Furnee CA. Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy. Neurology. 2002;59(8):1203-1209.
    5. Taylor RS, Taylor RJ, Van Buyten JP, Buchser E, North R, Bayliss S. The cost effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of pain: a systematic review of the literature. Journal of pain and symptom management. 2004;27(4):370-378.
    6. Bala MM, Riemsma RP, Nixon J, Kleijnen J. Systematic review of the (cost-)effectiveness of spinal cord stimulation for people with failed back surgery syndrome. Clin J Pain. 2008;24(9):741-756.

    rédigé par Marc Lévêque
     

     

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  • Compatibilité de la stimulation de la moelle épinière et d’un examen par IRM

    Référence :

    Rubino S, Adepoju A, Kumar V, et al. MRI
    Conditionality in Patients with Spinal Cord Stimulation Devices. Stereotact
    Funct Neurosurg 2016; 94(4): 254-8.

    Introduction :

    Les examens par IRM sont de plus en plus prescrits et posent régulièrement la question de la compatibilité des dispositifs implantés de stimulation médullaire.

    Méthode :

    Cet article propose une revue de l'expérience clinique avec les différents appareils d'IRM et de stimulation de la moelle épinière. Les auteurs ont examiné la documentation mise à disposition par les constructeurs et ont réalisé une revue exhaustive de la littérature.

    Résultats :

    L’ensemble des résultats de compatibilité en fonction de la puissance en Tesla de l’IRM, du type de neurostimulateur et d’électrode et de la localisation de l’implantation de ces matériels figure dans deux tableaux

    Discussion et conclusion :

    Cette revue de la littérature et des notices des fabricants de stimulateur met à disposition des praticiens un document auquel ils peuvent se rapporter en cas de doute.

    Commentaire :

    Auparavant les choses étaient simples : un porteur de stimulateur ne pouvait plus bénéficier d’une IRM.

    Le lancement de nouveaux dispositifs (neurostimulateur et électrode) par les trois acteurs du marché (Medtronic, St Jude Medical, Boston Medical) va compliquer de plus en plus la donne ! Cet article (heureusement gratuit et en libre accès !) à l’adresse https://www.karger.com/Article/Pdf/448764 avec ses tableaux récapitulatifs est donc un document précieux pour tous les praticiens - qu’ils soient radiologues ou algologues - en charge de ces patients.

    Rédigé par Marc Lévêque
     

     

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  • Stimulation de la moelle épinière : un nouveau traitement du syndrome des jambes sans repos

    Référence :

    Holland MT, Rettenmaier LA, Flouty OE, Thomsen TR, Jerath NU, Reddy CG. Epidural spinal cord stimulation: A novel therapy in the treatment of restless legs syndrome. World Neurosurg. 2016

    Introduction :

    Ce cas rapporté nous présente un patient dont le syndrome des jambes sans repos (SJSR) a été guéri par une stimulation de la moelle épinière (SME) dans le cadre du traitement de douleur neuropathique (DN) chronique.

    Description du cas:

    Il s’agit d’un patient souffrant de DN irréductibles et d’un SJSR ayant bénéficié d’une SME après une phase test positive. Le patient a été interrogé en détail sur ses symptômes de SJSR immédiatement avant l’internalisation puis à 6 semaines, 6 mois, et 2,5 ans de cette procédure. Le patient a également répondu au questionnaire de l’échelle internationale de SJSR afin de quantifier objectivement la gravité de ses symptômes. Le patient a signalé une nette amélioration symptomatique de ses symptômes du SJSR avec amélioration de la qualité et de la quantité de sommeil en plus de ses douleurs. Le score du patient, sur les jambes sans repos international Syndrome Scale est passé après l'implantation de 33 à 0 sur une échelle de 40 points. En outre, lorsqu'on il lui a été demandé de tenir un registre d’utilisation de son stimulateur, le patient a précisé qu'il l’utilisait surtout avant d'aller au lit pour atténuer ses symptômes du SJSR et n'avait, ainsi, plus besoin de médication.

    Discussion et conclusion

    La stimulation épidurale pourrait constituer un supplément, une alternative ou une nouvelle thérapie dans le traitement du SJSR.

    Commentaire :

    Nous avons retenu cette publication, même si elle ne concerne pas directement la douleur, car les neurologues savent que le syndrome des jambes sans repos engendre une souffrance importante et les traitements en sont décevants. Il convient, bien entendu, d’être prudent devant ce premier cas rapporté ¾ a-t-on la certitude qu’il ne s’agissait pas d’une neuropathie périphérique induisant un SJSR ¾ mais il est intéressant que nos lecteurs aient cette notion à l’esprit s’ils venaient à être confrontés à un patient souffrant à la fois DN et de SJSR.

    On peut concevoir que la stimulation de la moelle péridurale diminue le tonus sympathique du système vasculaire périphérique provoquant ainsi une relaxation des muscles et une vasodilatation provoquant par l’augmentation du débit sanguin une diminution de l'hypoxie tissulaire distale permettant, par ce biais, une amélioration des symptômes du SJSR. Une action cérébrale ¾ comme dans les douleurs neuropathiques ¾ n’est pas, non plus, à exclure par le biais, par exemple, du système dopaminergique.

    rédigé par Marc Lévêque
     

     

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Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

Avec le soutien institutionnel de Medtronic France

Agenda congrès

  • Du 28 au 30 mars 2018 -  Congrès de la SFNC
  • Du 14 au 15 mai 2018 -  Congrès de la SFNM
  • Du 7 au 9 juin 2018 -  Congrès de la SFCR
  • Du 12 au 16 septembre 2018 -  Congrès IASP
  • Du 14 au 16 novembre 2018 -  Congrès de la SFETD

Site de la Société Française de Neurochirurgie

« Créée en décembre 1969 par Jean Pecker, la Société Française de Neurochirurgie compte ajourd'hui environ 250 membres [...] »

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Comité scientifique

Un board d'experts coordonné par

Dr Michel Lantéri-Minet
Département Douleur, Hôpital Pasteur, Nice
Pr Patrick Mertens
Service Neurochirurgie, Hôpital Pierre Wertheimer, Lyon

Dr Renaud Bougeard
Clinique du Val d'Ouest, Ecully
Dr Gabriel Carvajal
Centre Paul Papin, Angers
Dr Alix Dousset
Médecin généraliste, algologue, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Dr Denis Dupoiron
Centre Paul Papin, Angers
Dr Aurélie Leplus
Service de Neurochirurgie, Hôpital Pasteur 2 CHU de Nice
Dr Marc Lévêque
Service de Neurochirurgie, Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière
Dr Sylvie Raoul
Service de Neurochirurgie, CHU de Nantes