Actualités congrès : les brèves synthèses

  • Comment mettre en œuvre une analgésie intrathécale pour les douleurs cancéreuses ?

    Congrès de la SFNM 2018

    Le Dr Pouymayou a exposé la mise en œuvre d’un traitement intrathécal lors du symposium INS à Reims. Il faut d’abord sélectionner les patients, des recommandations SFAR, SFETD existent depuis 2012, ainsi que des recommandations AFSOS en 2014. Les patients dont la localisation est à fort potentiel algogène ( abdomino pelvienne, plexus) ; dont l’intensité des douleurs est sévère non calmées par les traitements conventionnels associée à des accès paroxystiques, et dont la consommation quotidienne d’opioïde dépasse les 300 mg sont indiqués à l’analgésie intrathécale. La faisabilité est évaluée en consultation et comprend l’état physique, l’autonomie, le niveau de compréhension, les conditions de vie et l’entourage, l’évolution de la maladie. L’indication se valide en RCP spécifique avec des médecins algologue, radiologues, radiothérapeutes, oncologues, médecins de soins palliatifs et neurochirurgiens. Après validation de l’indication il faudra réaliser l’information et l’éducation thérapeutique du patient qui se fera généralement en hôpital de jour. Les mesures préopératoires à la pose concernent l’adaptation des traitements notamment de la chimiothérapie, des anti-thrombotiques, et des antalgiques. Il faudra s’assurer de la disponibilité du matériel et réaliser la prescription du produit dont il est conseillé de le réaliser par préparation magistrale sous hotte à flux laminaire permettant une sécurité supplémentaire quant au dosage ainsi qu’au niveau de l’asepsie. Enfin, le suivi sera planifié par l’anticipation du lieu de sortie du patient et la possibilité d’avoir un interlocuteur permanent en cas de complications. Le suivi sera aussi marqué par la planification des remplissages et fonction de l’évolution de la maladie cancéreuse.


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication du  Dr J. Pouymayou, Toulouse : Comment mettre en œuvre une analgésie intrathécale pour les douleurs cancéreuses ?

  • Epidémiologie et prévalence des douleurs du cancer

    Congrès de la SFNM 2018

    Lors du Symposium de l’INS à Reims le Dr Delorme du CHU d’Angers a présenté la prévalence et l’épidémiologie des douleurs du cancer. Le Dr Delorme a présenté plusieurs études de revue incluant 427 à 9763 patients montrant que 32 à 64 % des patients atteints d’un cancer présentaient des douleurs modérées à sévères (EN>5) et que le pourcentage de patients douloureux et atteints d’un cancer n’avait pas diminué entre 1989 et 2014. Environ 20 % de ces patients ont une douleur à composante neuropathique, ces douleurs pouvant être liées au cancer (20-30%), au traitement du cancer ou à la maladie chronique métastatique. Le Dr Delorme a aussi présenté les résultats de l’enquête nationale 2010 sur la prise en charge des douleurs chez les patients adultes atteints d’un cancer, avec 1507 patients analysés et classées selon la sévérité des douleurs (A, B, C, D et E). Ces données étaient comparées aux données de 1991 et 2004 montrant que 63 % des patients étaient « sous traités » et qu’il n’y avait pas de progrès en termes d’efficacité de traitement de la douleur en 1991 par rapport à 2010. Ces résultats sont aussi retrouvés dans des études européennes et américaines, montrant un nombre de patients sous traités similaire. La présentation du Dr Delorme met en évidence à quel point le traitement de la douleur chez les patients atteints d’un cancer est un véritable enjeu car 25 à 50 % ont une douleur forte à moyenne (au moins 30 % de douleurs neuropathiques liées aux douleurs séquellaire t 20 à 30 % liées à la douleur cancéreuse) dont la moitié ne sont pas traités de manière efficace. Cela concerne une forte population puisque en France 2 millions de patients ont un cancer avec une incidence de 384 442 nouveaux cas.


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication du Dr T Delorme, CHU Angers : Epidémiologie et prévalence des douleurs du cancer

  • Un exosquelette pour retrouver la mobilité chez les patients tétraplégiques

    Congrès de la SFNC 2018

    Le Pr AL Benabid a présenté lors de la séance plénière du 28 mars les avancées de son système d’interface homme machine pour permettre aux patients tétraplégiques de regagner une mobilité. Une étude incluant 5 patients tétraplégiques équipés d’implants cérébraux communiquant et activant un exosquelette est en cours dans les locaux de Clinatec à Grenoble. Cette étude est partie du constat que chez le patient tétraplégique persiste une activité cérébrale identique dans le cortex moteur et que l’information n’est pas transmise puisque la communication cerveau moelle est rompue. C’est en mettant au point un système d’implant fonctionnant sur des algorithmes traduisant l’activité cérébrale qui donnent ensuite des ordres voulus à l’exosquelette. Il s’agit d’un système de deux implants de 5 cm de diamètre chacun dotés de 64 électrodes qui est apposé en extradural en regard du cortex moteur et sensitif (zones délimitées à l’aide d’IRMf et MEG préopératoires). C’est par la détection du signal spécifique selon la volonté de mouvement du patient tétraplégique communique avec l’exosquelette qui réalisera alors le mouvement. Un patient est actuellement implanté depuis le mois de juin et les essais réalisés sont très prometteurs : le patient arrive à guider l’exosquelette lors de la marche et même pour des mouvements précis de la main. Et lorsque le patient ne s’entraine pas dans l’exosquelette il s’entraine à domicile avec un avatar.

    En quelques semaines le patient est parvenu à guider l’exosquelette de manière très précise. Cela marque une avancée majeure dans l’espoir de faire retrouver une mobilité aux patients tétraplégiques.   


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication du Pr A-L Benabid (Le Brain Computer interface (BCI)).

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Revue de presse : les analyses d'articles

  • Efficacité de la stimulation médullaire dans la douleur chronique : une revue systématique

    Référence :

    Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma ML, Balog CC, Harned ME, et al. Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain physician, 2016, 19: E33-54

    Introduction :

    Les douleurs neuropathiques représentent une part importante des douleurs chroniques dans le monde, parmi elles les douleurs rachidiennes du syndrome d’échec de la chirurgie du rachis (FBSS) génèrent des dépenses considérables des systèmes de santé.

    Méthode :

    L’objectif était d’évaluer le rôle et l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière (SME) dans la douleur rachidienne chronique au travers d’une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) de SME dans la douleur rachidienne chronique. La littérature disponible sur la SME a été passée en revue selon les critères d'évaluation de la qualité de Cochrane en veillant à évaluer les risques de biais. Les niveaux de preuve ont été classés de I à V. Les sources de données proviennent des articles publiés de 1966 à Mars 2015 identifiés grâce à des recherches menées dans PubMed et EMBASE. Seuls les ECR avec un suivi minimum de 12 mois ont été considérés pour la SME classique. Pour les études portant sur la stimulation adaptative, haute fréquence (HF) ou par bouffées « Burst », des temps plus courts ont été considérés.

    Résultats et conclusion

    Six ECR ont été considérés. Le niveau de preuve d’efficacité de la SME dans les FBSS est élevé : de niveau I à II. En revanche le niveau preuve de la stimulation à haute fréquence ¾ sur la base d’une ECR de haute qualité ¾ est de II à III. L’absence d'étude de bonne qualité concernant la stimulation par « Burst » ou adaptative rend l’évaluation de l’efficacité difficile.

    Commentaire :

    Des soixante-trois études ayant été étudié, six seulement satisfont aux exigeants critères Cochrane. A chaque fois que ces critères méthodologiques étaient réunis, l’efficacité de la SME « classique » était avérée dans le traitement des douleurs neuropathiques du FBSS. Pour les nouvelles modalités de stimulations (HF, adaptative et Burst) l’efficacité peine à être démontré en raison de leurs faibles effectifs. On regrette que cette revue de la littérature n’est pas tenté de caractériser les patients répondant à la SME.

    rédigée par Marc Lévêque
     


    Catégorie:
  • La stimulation haute fréquence est-elle supérieure à la stimulation traditionnelle médullaire dans le traitement des douleurs lombaire et radiculaire ?

    Référence :

    Kapural L, Yu C, Doust MW, Gliner BE, Vallejo R, Sitzman BT, et al. Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy). Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy is Superior to Traditional Low-frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 2015, 123: 851-60

    Introduction :

    Les traitements médicamenteux des douleurs chroniques ont une efficacité limitée souvent des effets indésirables. Ce fardeau de la douleur chronique encourage d’autres approches thérapeutiques et en particulier la stimulation de la moelle épinière (SME). La SME délivrée à une fréquence élevée de 10 kHz (HF10) permet un soulagement de la douleur sans l’inconvénient des paresthésies typiques de la SME traditionnelle à basse fréquence. L'objectif de cette étude randomisée est de comparer la sécurité et l'efficacité des thérapies par SME HF10 chez les patients souffrant de douleurs de dos et des jambes.

    Méthode :

    Un total de 198 sujets souffrant à la fois lomboradiculalgies ont été randomisés selon un rapport 1:1 ¾ entre SME traditionnelle et HF10 ¾ dans 10 centres de traitement de la douleur. Parmi ceux-ci, 171 sont passés par une phase test pour ensuite être implantés avec un système de SME. Les répondeurs — résultat primaire — ont été définis comme ayant 50% de réduction des douleurs sans déficit neurologique liées à cette stimulation.

    Résultats :

    À 3 mois, 84,5% des sujets du groupe HF10 ont vu leurs lombalgies diminuer et 83,1% des radiculalgies des membres inférieurs contre respectivement 43,8% et 55,5% dans le groupe SME traditionnel (P <0,001). Le ratio relatif était de 1,9 (IC 95%, 1,4 à 2,5) pour lombalgie et de 1,5 (IC 95%, 1,2 à 1,9) les radiculalgies. La supériorité de la HF10 sur la SME pour la jambe et le mal de dos a été observée durant 12 mois (p <0,001). Les patients traités par HF10 ne connaissent pas paresthésie.

    Discussion et conclusion :

    La thérapie par HF10 influe donc favorablement sur la gestion des radiculalgies et des lombalgies et ouvre de perspectives prometteuses.

    Commentaire :

    Cette étude de bonne qualité méthodologique parue dans la revue Anesthesiology d’octobre 2015 plaide en faveur de la SME dans le traitement des douleurs chroniques et, tout particulièrement au recours à la haute fréquence.

    Les taux d’efficacité de la SME traditionnelle inférieurs à ceux que l’on rencontre habituellement dans la littérature peuvent être dus à l’utilisation d’électrodes percutanées dont on connaît les résultats décevants dans les lombalgies. Le recours à des électrodes chirurgicales multicolonnes aurait probablement livré de meilleurs résultats, notamment pour cette composante lombaire des douleurs. Le délai tardif d’implantation — 13,6 ans en moyenne après que le diagnostic de douleur chronique ait été posé — est également une explication à ces résultats plutôt médiocres. Une stimulation haute fréquence avec des électrodes multicolonnes pourrait éventuellement procurer des résultats encore supérieurs.

    Cette étude méritera d’être complétée par une étude médico-économique dans la mesure où la stimulation haute fréquence est gourmande en énergie — plus encore lorsqu’il s’agit d’électrode percutanée — et, de ce fait, implique le recours systématique à des dispositifs rechargeables que l’on sait plus onéreux.

    rédigée par Marc Lévêque
     


    Catégorie:
  • Monitoring intra-opératoire multimodal lors de la pose d’électrodes chirurgicales de stimulation thoracique et cervicale

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    Référence :

    Choi JG, Ha SW, Son BC. Multimodal, Intraoperative Monitoring during Paddle Lead Placement for Cervicothoracic Spinal Cord Stimulation. Stereotact Funct Neurosurg, 2015, 93: 271-81.

    Introduction :

    Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective ayant concerné 25 patients pour lesquels une surveillance per-opératoire des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et moteurs (PEM) ainsi que de l’électromyogramme (EMG) a été réalisée lors de la mise en place, sous anesthésie générale, d’une électrode chirurgicale par laminectomie cervicale ou thoracique.

    Méthode :

    Les PEM et les PES ont été utilisés pour la surveillance de la moelle épinière lors de la pose. Les amplitudes des PES et les seuils des potentiels d’action musculaire (PAM) au niveau des extrémités supérieures et inférieures ont été enregistrés afin de déterminer la latéralité de l’électrode.

    Résultats :

    Une diminution significative de l’amplitude des PEM stable, en dépit de PES stables, a été observée chez deux patients : l’un avec une insertion rétrograde C1-C2 et le second lors d’une insertion antérograde C4-C5 insertion. Un repositionnement basé sur des tests montrant une asymétrie des PES (6 patients) et des seuils de PAM (8 patients) a été nécessaire. Chez 22 patients, la couverture des paresthésies au niveau de la zone était satisfaisante de façon uni ou bilatérale. Il n’y a eu aucun épisode de révision d’électrode en raison d’un mauvais placement.

    Discussion et conclusion :

    La neurophysiologie peropératoire reposant sur les PEM et les PES peut s’avérer utile pour un placement en toute sécurité et optimal des électrodes de stimulation médullaire au niveau cervico-thoracique.

    Commentaire :

    L’idée de cette étude réalisée par une équipe coréenne n’est pas nouvelle. Quatre manuscrits ont déjà été publiés tentant de montrer l’apport de l’électrophysiologie lors du placement d’une électrode chirurgicale1-4, toutes avaient un nombre supérieur de patients à celle-ci, entre 44 et 259 patients. Les conclusions étaient équivalentes, l’électrophysiologie confirme que le positionnement de l’électrode est bien médial. En revanche, toutes ces études s’accordent à montrer que les PES et les PEM, ou les deux, peinent à vérifier l’exactitude du niveau d’implantation. Ce qui est dommage. En effet, dans la pratique, et c’est de plus en plus le cas avec les électrodes multicolonnes, l’imagerie par fluoroscopie antéro-postérieure (voir l’O-arm®) nous permettent de vérifier que l’électrode est bien médiane. Le niveau médullaire de la couverture, malgré les moyens d’explorations anatomiques dont on dispose (IRM pré-opératoire permettant de confirmer le niveau du cône et imagerie peropératoire), demeure plus problématique. Le second argument de cette étude qui plaiderait pour l’utilisation de l’électrophysiologie est de renforcer la sécurité de la pose. Il n’est pas certain, là non plus, que le « jeu en vaille la chandelle ». On sait que les lésions médullaires sont rares dans la pose d’électrode chirurgicale (0,54 %) et, lorsqu’elles surviennent, c’est généralement lié à un hématome épidural qui se forme en post-opératoire. Plutôt qu’à titre systématique — nous venons d’en voir les limites — l’électrophysiologie peropératoire pourrait s’avérer utile en cas de canal rachidien étroit visible sur le CT ou l’IRM et notamment lors du recours à une électrode multicolonne que l’on sait plus volumineuse.

    rédigée par Marc Lévêque
     


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Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

Avec le soutien institutionnel de Medtronic France

Agenda congrès

  • Du 28 au 30 mars 2018 -  Congrès de la SFNC
  • Du 14 au 15 mai 2018 -  Congrès de la SFNM
  • Du 7 au 9 juin 2018 -  Congrès de la SFCR
  • Du 12 au 16 septembre 2018 -  Congrès IASP
  • Du 14 au 16 novembre 2018 -  Congrès de la SFETD

Site de la Société Française de Neurochirurgie

« Créée en décembre 1969 par Jean Pecker, la Société Française de Neurochirurgie compte ajourd'hui environ 250 membres [...] »

Accéder au site internet de la Société savante

Comité scientifique

Un board d'experts coordonné par

Dr Michel Lantéri-Minet
Département Douleur, Hôpital Pasteur, Nice
Pr Patrick Mertens
Service Neurochirurgie, Hôpital Pierre Wertheimer, Lyon

Dr Renaud Bougeard
Clinique du Val d'Ouest, Ecully
Dr Gabriel Carvajal
Centre Paul Papin, Angers
Dr Alix Dousset
Médecin généraliste, algologue, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Dr Denis Dupoiron
Centre Paul Papin, Angers
Dr Aurélie Leplus
Service de Neurochirurgie, Hôpital Pasteur 2 CHU de Nice
Dr Marc Lévêque
Service de Neurochirurgie, Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière
Dr Sylvie Raoul
Service de Neurochirurgie, CHU de Nantes