Actualités congrès : les brèves synthèses

  • La stimulation closed-loop : une nouvelle approche de stimulation cérébrale profonde

    Congrès de la SFNC 2018

    Lors du symposium du 29 mars le Dr K. Bötzel a présenté l’intérêt de la stimulation closed-loop.

    La stimulation closed-loop (en boucle fermée) à l’inverse de la stimulation classique utilisée actuellement (stimulation en boucle ouverte) se base sur la détection de signaux neurophysiologiques déterminés afin de réaliser une stimulation non continue (intégrée dans le neurostimulateur sous forme d’algorithmes) dont l’objectif est de s’adapter en temps réel à la physiologie et à la clinique du patient. Les intérêts sont multiples :  premièrement la stimulation closed-loop pourrait s’adapter à la fluctuation des symptômes des patients, deuxièmement la stimulation closed-loop pourrait réduire les effets indésirables liés à la stimulation permanente, et troisièmement la stimulation closed-loop pourrait réduire la consommation électrique.

    Un des enjeux est de pouvoir anticiper l’arrivée du symptôme afin de stimuler de manière efficace et de détecter un signal neurophysiologique prédictif du symptôme.  Plusieurs techniques ont été proposées comme la mise en place de « sensors » sur le patient enregistrant notamment l’équilibre. Mais la technique la plus encourageante démontrée par le Dr K. Bötzel serait d’enregistrer l’activité cérébrale en utilisant l’électrode de stimulation cérébrale profonde sur les plots non utilisés par la stimulation, l’enregistrement se faisant de manière bipolaire. En effet, il a été décrit que l’activité béta du STN serait un marqueur des symptômes de la maladie de Parkinson (1). Par un système d’algorithme et de connexion entre une interface Nexus et le stimulateur Activa PC +S ce système testé sur 4 patient a permis d ‘interrompre la stimulation de 45 % permettant une réduction de la consommation des batteries non négligeable ainsi qu’une amélioration de 43 % du score UPDRS (2).

    Pour conclure la stimulation de type closed-loop basée sur des marqueurs neurophysiologiques pertinents permettrait de stimuler de manière plus efficiente les patients atteints de maladie de Parkinson.

    (1) Advanced target identification in STN-DBS with beta power of combined local field potentials and spiking activity. Verhagen R, Zwartjes DG, Heida T, Wiegers EC, Contarino MF, de Bie RM, van den Munckhof P, Schuurman PR, Veltink PH, Bour LJ. J Neurosci Methods. 2015 Sep 30;253:116-25

    (2) Eight-hours adaptive deep brain stimulation in patients with Parkinson disease Arlotti M, Marceglia S, Foffani G, Volkmann J, Lozano AM, Moro E, Cogiamanian F, Prenassi M, Bocci T, Cortese F, Rampini P, Barbieri S, Priori A. Neurology. 2018 Mar 13;90(11):e971-e976


    Brève rédigée par le Dr Aurélie Leplus.
    D’après la communication du Dr K. Bötzel (Améliorer les résultats patients avec une stimulation cérébrale profonde personnalisée).

  • Quand on croit ne plus pouvoir rien faire : l’analgésie intrathécale en cancérologie

    Congrès de la SFETD 2017

    Le docteur Denis Dupoiron, anesthésiste au Centre Paul Papin à Angers (une autorité reconnue à l’international sur le sujet), a présenté la place de l’analgésie intrathécale dans le traitement des douleurs réfractaires liées au cancer.

    Malgré une utilisation adaptée des opioïdes forts et un traitement médical compréhensif, 10 à 15% des patients atteints d’un cancer présentent des douleurs réfractaires. Une technique invasive adaptée à ce scenario complexe est l’analgésie intrathécale : cette technique versatile et adaptable dans le temps cherche à contrôler la douleur, réduire les effets secondaires (particulièrement les troubles cognitifs induits par opioïdes) et diminuer les doses systémiques d’opioïdes.

    Le principe de l’analgésie intrathécale repose sur l’administration d’antalgiques par un cathéter implanté dans le liquide céphalo-rachidien, au plus près des récepteurs de la corne postérieure de la moelle épinière. Ce cathéter est relié à une pompe implantable autonome programmable par télémétrie capable d’infuser des débits en continu à l’espace sous arachnoïdien. Cette technique permet de prescrire et d’adapter des régimes de traitement combinés (opioïdes, anesthésiques et inhibiteurs de canaux calciques).

    L’analgésie intrathécale peut être envisagée dans des cas de douleurs complexes liées au cancer lorsque les doses équivalentes de morphine orale excèdent 200mg/jour. Mais dans certaines pathologies dont l’évolution locorégionale est souvent extrêmement douloureuse, elle doit être envisagée plus précocement afin de privilégier la qualité de vie des patients.

    Le docteur Dupoiron a présenté certaines innovations techniques récentes, entre autres l’amélioration des cathéters intratécaux qui permettent de nos jours d’implanter les cathéters en position cervicale ou cisternale à partir d´une ponction lombaire. Ceci permet de traiter des douleurs liées à des tumeurs ORL et céphaliques.

    La principale difficulté cependant reste l’accès à la technique pour l’ensemble des patients, mais des solutions existent grâce à des logiciels de prescription, la formation des soignants et les pharmacies spécialisées. Une des principales recommandations durant cette conférence fut de considérer l’analgésie intrathécale tôt dans l’évolution des syndromes douloureux complexes, étant donné qu’un recours plus précoce permettrait d’obtenir une amélioration de la qualité de vie significative.

    Brève rédigée par le Dr Gabriel Carvajal

  • Innovations techniques et technologiques en neuromodulation (partie 2)

    Congrès de la SFETD 2017

    Cours supérieurs - Stimulation médullaire

    Le professeur Rigoard, neurochirurgien au CHU de Poitiers, a présenté une conférence sur les techniques chirurgicales de neuromodulation au congrès de la SFETD. La stimulation médullaire épidurale (SME) est une option thérapeutique dont l’efficacité est reconnue chez les patients présentant des douleurs intenses, chroniques et rebelles aux traitements conventionnels. En France, La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’utilisation de la SME dans les douleurs chroniques neuropathiques irréductibles, telles que les radiculalgies chroniques (sciatalgies, cruralgies, cervicobrachialgies), les lésions nerveuses périphériques post-traumatiques ou post-chirurgicales, les douleurs d’amputation (algohallucinose) et le syndrome douloureux régional complexe.

    Les progrès scientifiques et techniques de ces dernières années ont permis un foisonnement de nouveaux dispositifs médicaux dans le domaine de la neurostimulation. L’objectif de cette présentation fût de montrer les avancées techniques dans ce domaine, tels que le développement de nouvelles électrodes (permettant de contrôler autant la composante radiculaire que la composante lombaire chez les patients souffrant de lombo-radiculalgies chroniques justifiant cette approche) ou le couplage de cette approche avec de la stimulation sous-cutanée.

    Au-delà de la multiplication des colonnes de stimulation permettant d’atteindre des territoires jusqu’alors non couverts (le dos en particulier), de nouvelles formes d’onde sont à l’étude et pourraient révolutionner la perception de la paresthésie elle-même, tout en préservant l’efficacité de la technique. Les progrès scientifiques et techniques de ces dernières années ont permis un foisonnement de nouveaux dispositifs médicaux dans le domaine de la neurostimulation (stimulation multicolonnes, HF, Burst, stimulation du GS, etc.).

    Néanmoins, la variabilité des résultats de ces techniques illustre à quel point la sélection des patients lors d’une prise en charge pluridisciplinaire (associant si possible médecin généraliste, psychiatre, algologue, rhumatologue, chirurgien du rachis), le choix du type de neurostimulation et celui qui concerne le type de matériel semblent être des paramètres cruciaux.

    L’incrémentation prospective des données recueillies sur des bases de données nationales sur le long terme devrait permettre d’identifier des marqueurs prédictifs de réponse et ainsi d’affiner les choix concernant l’utilisation de ces différentes thérapies.

    Brève rédigée par le Dr Gabriel Carvajal

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Revue de presse : les analyses d'articles

  • Efficacité de la stimulation médullaire haute fréquence dans les douleurs irréductibles

    Référence :

    Smith H, Youn Y, Pilitsis JG. Successful use of high-frequency spinal cord stimulation following traditional treatment failure. Stereotact Funct Neurosurg. 2015 ; 93(3):190-193.

    Introduction :

    La stimulation de la moelle épinière à haute fréquence (SMEHF) offre une alternative dans le traitement des syndromes de douleur chronique réfractaire n’étant pas répondeurs à la stimulation de la moelle épinière (SME) traditionnelle. Après des travaux contradictoires sur la SME-HF effectuée à 5-10 kHz, cette étude tend à montrer l’efficacité clinique de la stimulation à la fréquence de 1 kHz par un générateur standard.

    Méthode et résultats :

    La SME-HF a été utilisée chez deux patients ayant eu un soulagement insuffisant avec la SME classique. Le stimulateur du premier patient avait été initialement programmé à 40 Hz et une largeur d'impulsion de 330 µs par stimulation bipolaire. Le soulagement étant inadéquat une reprogrammation a été effectuée à 1,15 kHz, 120 µs et 5 V. Chez le second patient — initialement programmée à 40 Hz et 390 µs — un nouveau réglage à une fréquence de 1,2 kHz et une largeur d'impulsion de 120 µs a permis un soulagement optimal de la douleur et une amélioration de la qualité de vie.

    Discussion et conclusion :

    La SME-HF à 1 kHz — chez les patients pour qui les paramètres habituels de stimulation ont échoué — est une nouvelle possibilité de traitement chez les patients souffrant de douleur chronique irréductible et cela d’autant plus que la majorité des neurostimulateurs sont en mesure de délivrer cette gamme de fréquence.

    Commentaire :

    L’intérêt de ce travail ouvert portant seulement sur deux patients peut paraître limité. Néanmoins, il possède l’intérêt de nous inciter à explorer d’autres modes de programmation — notamment l’augmentation de la fréquence — chez des patients pour qui la SME n’est plus efficace.

    Le format qu’offre une publication n’est pas vraiment adapter à deux « case report » pourtant, aujourd’hui, il n’existe pas d’autres supports — exceptions faites des communications lors des congrès — permettant de partager les « surprises » cliniques qui sont parfois au rendez-vous suite à des modifications de paramètres. Un site web, par exemple, pourrait offrir l’outil adéquat permettant aux praticiens concernés de partager leur retour d’expérience (observations cliniques selon les paramètres de stimulation donnés). L’infinité de combinaisons qu’offrent les techniques de neuromodulation aurait tout à gagner de cette intelligence en réseau.

    rédigée par Marc Lévêque

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  • La stimulation de la moelle épinière atténue la sommation temporelle chez les patients atteints de douleur neuropathique

    Référence

    Eisenberg E, Burstein Y, Suzan E, Treister R, Aviram J. Spinal cord stimulation attenuates temporal summation in patients with neuropathic pain. Pain. 2015 ; 156 (3) : 381-385.

    Introduction

    Il a été démontré que la stimulation électrique des cordons postérieurs atténue les phénomènes de "wind-up" [1] au niveau des neurones de la corne dorsale des rats dont les racines nerveuses ont été lésées. L’objectif de cette étude était de tester l'effet de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur la sommation temporelle (ST) — le corrélat clinique de ce phénomène électrophysiologique de "wind-up" — chez les patients souffrant de douleurs radiculaire du membre inférieur.

    [1] Le « wind-up » correspond au recrutement à haute fréquence des fibres C qui produit une augmentation du nombre de potentiels d’actions des fibres de la moelle. Le « wind-up » est un phénomène passager de relativement courte durée, mais le recrutement répété des fibres C peut aussi conduire à une sensibilisation spinale dont la durée pourra s’étendre sur plusieurs heures ou même plusieurs jours


    Méthode

    Dix-huit patients avec SME ont été testés trente minutes après l'activation de la SME ("ON") puis deux heures après l’inactivation ("OFF"), cela dans un ordre aléatoire. La ST a été évaluée dans le site le plus douloureux du membre inférieur touché ainsi que dans la région anatomique correspondante du membre controlatérale grâce à l’application d'un stimulus thermoalgésique (46,5°C - 120 secondes). Les patients devaient signaler l’intensité de cette douleur sur une échelle numérique (0-100) lors des phases "ON" et "OFF". Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer ces phases "ON" et "OFF".


    Résultats

    La SME diminue significativement l’intensité douloureuse (de 66 ±18 à 27 ±31, P< 0,001). Dans le membre indemne, la SME n’a pas d’effet sur la ST (24 ±20 durant la phase "OFF" contre 21 ±24 lors de la phase "ON", P=0,277) en revanche, une diminution significative de la ST a été observée dans le membre lésé après SME (32 ±33 à 19 ±24, P =0,017).


    Discussion et conclusion

    Ces résultats suggèrent que l'atténuation de la ST — ce qui correspond à une atténuation de l'hyperexcitabilité des neurones de la moelle épinière — est un mécanisme possible de l’efficacité de la SME chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques.

    Commentaire

    Outre son faible effectif, on pourra également reprocher à ce travail — il en est souvent question lorsqu’il s’agit de SME — l’absence d’évaluation à l’aveugle du fait des paresthésies provoquées par la stimulation. Une faiblesse méthodologique à laquelle la stimulation haute fréquence devrait pallier. Ce travail israélien portant sur la SME et la modulation endogène de la douleur devrait nous permettre — comme le soulignait l’éditorial de Pain[2] — d’établir de meilleurs critères de sélection des patients.

    [2] Voir l’une de nos précédentes revue de presse : http://infodouleurneuromodulation.com/revue-de-presse/stimulation-de-la-moelle-épinière-la-nécessité-d’en-préciser-les-mécanismes

    rédigée par Marc Lévêque

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  • Stimulation de la branche trigéminale dans le traitement des douleurs crânio-faciales

    Référence

    Ellis JA, Mejia Munne JC, Winfree CJ. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. Journal of neurosurgery. 2015:1-6

    Introduction

    La stimulation de la branche du trijumeau a été utilisée dans le traitement de douleur crânio-faciales mais les risques et les avantages de ce type d’approche n’ont pas été clairement définis dans les grandes études. Les auteurs rapportent leur expérience dans le traitement de la douleur crânio-faciales par stimulation de la branche du trijumeau.


    Méthode

    Il s’agit d’une étude rétrospective de patients ayant bénéficié de la mise en place d’électrodes de la branche trigéminale pour le traitement de douleurs crânio-faciales (névralgie post-zostérienne, douleur de déafférentation trigéminale, névralgie supraorbitaire, douleur temporo-mandibulaire, névralgie trigéminale de type I et de type II, céphalée).


    Résultats

    Entre 2006 et 2013, 35 patients ont subi l'implantation pour un total de 93 électrodes permanentes Quinze patients ont connu un meilleur contrôle de la douleur après une stimulation d'essai ce qui a débouché sur l'implantation d’un stimulateur permanent puis ont été suivis durant une moyenne de 15 mois. Au dernier suivi 73% des patients avaient un meilleur contrôle de la douleur tandis que 27% n’en rapportaient aucune. Lors de cette étude, il n’a pas été observé de complication grave.


    Discussion et conclusion

    La stimulation de la branche du trijumeau semblerait être un traitement sûr et efficace pour un sous-ensemble de patients souffrant de douleur crânio-faciales rebelle.

    Commentaire

    La première stimulation d’une branche trigéminale afin de soulager des douleurs crânio-faciales remonte à 19611. A noter que les premières publications concernaient exclusivement des électrodes chirurgicales placées au contact du nerf après dissection. Les résultats très variables furent expliqués par de possibles lésion du nerf lors de l’abord direct et de la fibrose périnerveuse qui y faisait suite. À partir de 1999, des résultats plus encourageants sont rapportés avec des électrodes percutanées2,3 (Figure a), en 2004 l’équipe de Burchiel 4 fait état de 50 à 70% de soulagement chez des patients souffrant de douleurs crânio-faciales post-traumatique ou zoostérienne .

    Avec ces 35 patients, cette série new-yorkaise de Columbia University est, à ce jour, la plus importante et semble confirmer l’utilité de cette technique dans des douleurs crânio-faciales pharmacorésistantes. La nature des douleurs étant très variée dans cette cohorte, l’effectif limité ne permet pas de déterminer pour quelle type de douleur la stimulation serait la plus efficace, c’est là une des faiblesses majeurs de cet article. Pour être éligible à ce type de traitement, les auteurs insistent sur le fait que la douleur doit être focalisée et concerner un territoire nerveux bien identifié. Ces résultats encourageants et l’incidence très faibles de complications — telles des contractions des muscles de la face lors d’électrodes insérées trop profondément — incitent à confirmer ces travaux, notamment par des études contrôlées et randomisées.


    Figure a - Exemple d'électrodes de stimulation trigéminale (supra et infra-orbitaire) 5
     

    rédigée par Marc Lévêque

    1. White J, Sweet W. Pain and the neurosurgeon, a fourty-year experience. In: Thomas CC, ed. IL: Springfield; 1969.
    2. Amin S, Buvanendran A, Park KS, Kroin JS, Moric M. Peripheral nerve stimulator for the treatment of supraorbital neuralgia: a retrospective case series. Cephalalgia. 2008;28(4):355-359.

    3. Slavin KV. Peripheral nerve stimulation for neuropathic pain. Neurotherapeutics. 2008;5(1):100-106.
    4. Johnson MD, Burchiel KJ. Peripheral stimulation for treatment of trigeminal postherpetic neuralgia and trigeminal posttraumatic neuropathic pain: a pilot study. Neurosurgery. 2004;55(1):135-141; discussion 141-132.
    5. Stidd DA, Wuollet AL, Bowden K, et al. Peripheral nerve stimulation for trigeminal neuropathic pain. Pain physician. 2012;15(1):27-33.

     

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Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

Avec le soutien institutionnel de Medtronic France

Agenda congrès

  • Du 28 au 30 mars 2018 -  Congrès de la SFNC
  • Du 14 au 15 mai 2018 -  Congrès de la SFNM
  • Du 7 au 9 juin 2018 -  Congrès de la SFCR
  • Du 12 au 16 septembre 2018 -  Congrès IASP
  • Du 14 au 16 novembre 2018 -  Congrès de la SFETD

Site de la Société Française de Neurochirurgie

« Créée en décembre 1969 par Jean Pecker, la Société Française de Neurochirurgie compte ajourd'hui environ 250 membres [...] »

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Comité scientifique

Un board d'experts coordonné par

Dr Michel Lantéri-Minet
Département Douleur, Hôpital Pasteur, Nice
Pr Patrick Mertens
Service Neurochirurgie, Hôpital Pierre Wertheimer, Lyon

Dr Renaud Bougeard
Clinique du Val d'Ouest, Ecully
Dr Gabriel Carvajal
Centre Paul Papin, Angers
Dr Alix Dousset
Médecin généraliste, algologue, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Dr Denis Dupoiron
Centre Paul Papin, Angers
Dr Aurélie Leplus
Service de Neurochirurgie, Hôpital Pasteur 2 CHU de Nice
Dr Marc Lévêque
Service de Neurochirurgie, Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière
Dr Sylvie Raoul
Service de Neurochirurgie, CHU de Nantes