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Actualités congrès

  • Niveaux sériques d’opioïdes avant et après thérapie intrathécale pour douleurs cancéreuses réfractaires

    Congrès NANS 2017

    (D’après la communication de Carina M. Jackman : « Serum opioids levels before and after intrathecal therapy for refractory cancer pain »)

    Les opioïdes sont toujours le pilier principal du traitement de la douleur du cancer, mais leur utilisation est associée avec une réduction des défenses immunitaires anti-tumorales, ce qui peut engendrer une augmentation de la fréquence des métastases et des récidives tumorales.

    L’analgésie intrathécale utilise de très faibles doses d’opioïdes  pour contrôler la douleur avec une diminution des effets secondaires induits, probablement grâce à une baisse considérable des taux circulants d’opioïdes. Cependant on ne dispose que de peu de données pour confirmer cela.

    L’université d’Utah et le Hunstman Cancer Institute ont mené une étude pharmacologique sur 14 patients atteints de cancer, chez qui une pompe intrathécale était implantée. Un sevrage total des opioïdes systémiques était réalisé juste avant la mise en œuvre du traitement intrathécal. Une mesure du taux sanguin d’opioïdes a été  réalisée par spectrophotométrie de masse avec une sensibilité de 2ng/mL avec des mesures répétées de J0 à J30. Au total, 13des 14 patients ont eu un sevrage complet en opioïdes.

    Les résultats montrent un taux d’opioïdes circulants indétectable chez 9 patients sur 13 traités et des taux très faibles (2à 6ng/mL) chez les 4 autres patients traités avec des doses intrathécales supérieures à 4mg/j. Parallèlement, on observait une amélioration significative de la douleur.

    Les auteurs concluent que les taux sanguins d’opioïdes diminuent considérablement avec les traitements intrathécaux et que cette réduction peut permettre de restaurer les défenses immunitaires diminuées par les opioïdes, notamment par l’action des opioïdes sur les cytokines anti-tumorales.

    Brève rédigée par Denis Dupoiron

  • Bolus intrathécal ou infusion continue : quels sont les principes de diffusion ?

    Congrès NANS 2017

    (D’après la communication d’Andreas A. Linninger et Kevin Tanger : « Intrathecal bolus versus infusions, what are the principles involved ? »)

    La meilleure connaissance de la diffusion des drogues dans le LCR pose des questions sur le meilleur mode d’administration des drogues par voie intrathécale. Quels sont les principaux facteurs de diffusion ?  Pouvons-nous évaluer l’impact du mode de diffusion ? Pouvons-nous optimiser l’administration intrathécale dans les zones cible du LCR ?

    Les facteurs qui influencent la diffusion des drogues intrathécales sont multiples : d’abord facteurs liés au patient (volume et densité du LCR), pulsations subies par le LCR et variations anatomiques, mais aussi facteurs liés au mode d’infusion (volume et débit), diamètre du cathéter et position de celui-ci.  Enfin, il est aussi nécessaire de prendre en compte les facteurs de diffusion liés aux drogues comme la liposolubilité.

    Comment pouvons-nous évaluer l’impact relatif de chacun de ces facteurs sur  la diffusion des drogues intrathécales ? L’utilisation des données d’IRM de flux, des données anatomiques, et la construction d’un modèle informatique spécifique, ont permis de développer un modèle 3D de diffusion des drogues intrathécales prenant en compte l’ensemble des facteurs.

    On constate alors que la diffusion augmente avec le rythme cardiaque par une action sur  les pulsations du LCR. Elle est également largement améliorée par une augmentation du débit de diffusion. Enfin, un mode de diffusion incluant de multiples bolus suivis d’une injection flush améliore considérablement la distribution des drogues.

    Demain, le développement de ces outils de modélisation permettra de réaliser des infusions intrathécales mieux ciblées et de diminuer les effets indésirables.

    Brève rédigée par Denis Dupoiron

  • Nouvelles entités chimiques et cibles pour les médications intrathécales

    Congrès NANS 2017

    (D’après la communication de James Campbell : « New chemical entities and targets for spinally delivered drugs: what’s on the horizon? »)

    L’émergence de nouvelles drogues intrathécales est freinée par le coût croissant de développement des médicaments, qui a été multiplié par 5 en 20 ans. Malgré cela, trois axes de développement se profilent pour les prochaines décennies.

    La première approche est la substance P couplée à la saporine, qui, en détruisant les neurones de corne dorsale par action sur le récepteur de la neurokinine-1 (NK-1R) de la couche 1, entraîne une diminution des réponses aux stimuli nociceptifs et une diminution de l'hyperalgésie et de l'allodynie. Cependant l’injection au niveau du cervelet produit des destructions non spécifiques. Une forme plus sélective [Sar9, Met(O2)11] de substance P couplée à la  saporine  (SSP-sap) semble plus spécifique et moins toxique.

    Le deuxième axe est la résinifératoxine (RTX). RTX est un petit composé organique qui agit sur le récepteur vanilloïde-1 (TRPV1) des neurones des ganglions de la corne postérieure, en supprimant le calcium intracellulaire et en induisant ainsi l’apoptose. Une étude préliminaire de phase I a montré que des doses de 3 à 13µg entrainent une diminution de la douleur  sans déficit sensitivo-moteur.

    Le troisième axe, plus théorique, est la découverte et l’utilisation du siRNA. Un  gène pathogène, un  type de cellule ou un tissu peut potentiellement être ciblé avec l'acide ribonucléique  interférent (ARNi). La découverte de l’ARNi a ouvert une fenêtre nouvelle et large sur les mécanismes de contrôle de la production de protéines intracellulaires. L'ARN interférent court (siRNA) a été considéré comme une promesse considérablement plus grande que les autres molécules classiques, comme les oligonucléotides et les ribozymes, pour empêcher l’expression des gènes pathogènes et pour éliminer rapidement les cibles de médicaments potentielles.
    Aujourd'hui, on estime que les humains expriment des milliers de petits ARN, mais jusqu'à maintenant seulement environ 500 ont été décrits. L'utilisation du siRNA est cependant devenue une possibilité dans le traitement de certaines pathologies dans lesquelles les agents thérapeutiques classiques, tels que les petites molécules, les protéines ou les anticorps monoclonaux, manquent ou restent inefficaces. Un exemple important d'une telle condition est la douleur neuropathique. L'application thérapeutique du siRNA nécessite toutefois une administration dans le lieu intracellulaire approprié pour interagir avec la machine RNAi dans la cellule cible ou le tissu ou le gène du compartiment sous-cellulaire responsable de la pathologie.

    Brève rédigée par Denis Dupoiron

  • « Update » sur les recommandations thérapeutiques des douleurs neuropathiques

    Congrès SFETD 2016

    (D'après la communication de Nadine Attal (Ambroise Paré) - Le traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques : nouvelles recommandations thérapeutiques)

    Nadine Attal a présenté une mise au point sur l’actualisation des recommandations thérapeutiques des douleurs neuropathiques qui a été proposé récemment par le groupe d’intérêt spécifique sur les douleurs neuropathiques (NeuPSIG) de l’association Internationale d’Etude de la Douleur (IASP) à laquelle elle a activement participé. Cette actualisation ne bouleverse pas ces recommandations mais elle apporte des éléments de réflexion plus qu’intéressants. Elle fait état, au travers du nombre de patients nécessaire à traiter (number need to treat – NTT), d’une magnitude de l’effet des traitements de 1ère ligne (antidépresseurs tricycliques et/ou mixtes et gabapantionoïdes) moins importante que les précédentes recommandations avançaient. Ainsi les NTT avancées maintenant pour ces traitements de première ligne se situent aux alentours de 7. Cette correction est secondaire à l’introduction dans la méta-analyse permettant de calculer ces NNT, des résultats des études négatives qui sont maintenant disponibles, ce qui n’était pas le cas auparavant. Cette actualisation fait également apparaître la toxine botulinique comme traitement pouvant être recommandé en seconde intention dans le  cas de douleur neuropathique d’étendue limitée, sachant que ce traitement ne dispose toujours pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Enfin, cette actualisation fait apparaître que la préférence des patients va vers les traitements utilisables en topique (lidocaïne, capsaïcine, toxine botulinique)

    Les lecteurs intéressés pourront se référer à la publication officielle de cette actualisation des recommandations (Finnerup et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173).

    Brève rédigée par Michel Lantéri-Minet

  • De la prédictivité de la réponse à la rTMS dans le traitement des douleurs neuropathiques centrales par neurostimulation du cortex moteur

    Congrès SFETD 2016

    (D'après la communication de Peyron et al. (Saint-Etienne) - Stimulation magnétique trans-crânienne répétitive (rTMS) du cortex moteur dans les douleurs centrales : étude prospective du devenir de 40 patients)

    L’équipe stéphanoise dirigée par Roland Peyron a présenté une communication écrite rapportant les résultats d’un travail prospectif visant à évaluer la valeur prédictive de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) dans le traitement par neurostimulation du cortex prémoteur des douleurs neuropathiques centrales. Cette étude a concerné 40 patients qui ont bénéficié d’une rTMS appliquée sur le cortex moteur primaire appliquée à raison d’une séance tous les 21 jours avec pour paramètres de stimulation : 20 Hz, 80 % du seuil moteur, 20 trains de 80 stimulations. La phase test comportait 4 séances de ce type. A l’issue de cette phase test, les patients pouvaient continuer indéfiniment la rTMS ou l’arrêter. Par ailleurs, sur demande des patients, et sans considération de l’effet de la phase test, les patients pouvaient bénéficier d’une stimulation épidurale chronique du cortex moteur. Onze patients, 3 non-répondeurs et 8 répondeurs après la phase test, ont bénéficié d’une stimulation épidurale chronique du cortex moteur. Les 8 répondeurs à la rTMS ont présenté un soulagement moyen supérieur à 40 % (avec un pourcentage de soulagement moyen de 58,75 %) donnant une valeur prédictive positive de 100 %. Aucun des 3 non-répondeurs n’a présenté de soulagement supérieur à 10 % donnant une valeur prédictive négative de 100 %. Ce travail a permis de mettre en évidence une relation entre le soulagement aux 3e et 4e séances de rTMS et le soulagement moyen en stimulation épidurale chronique du cortex moteur (régression linéaire R2=0,73 et p=0,0007).

    Ce travail est intéressant car, par rapport aux tests prédictifs réalisés sur une seule séance de rTMS, ce test sur 4 séances apparait comme un bon compromis pour prédire l’efficacité de la stimulation épidurale chronique du cortex moteur. Les auteurs ont évoqué un effet de sommation pour expliquer cette supériorité.

    Brève rédigée par Michel Lantéri-Minet

  • De l’intérêt d’une stimulation hybride associant stimulation sous-cutanée lombaire et stimulation médullaire

    Congrès SFETD 2016

    (D'après la communication de Rigoard et al. (Poitiers) - Intérêt potentiel de la stimulation nerveuse périphérique sous-cutanée lombaire, combinée à une stimulation médullaire en échec sur le dos, dans le failed back syndrome. Présentation des résultats préliminaires de l’étude pilote randomisée CUMPNS)

    L’équipe neurochirurgicale de Poitiers dirigée par Philippe Rigoard a présenté une communication écrite rapportant les résultats préliminaires de l’étude CUMPNS dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité d’une stimulation sous-cutanée lombaire associée à une stimulation médullaire afin de mieux contrôler la composante douloureuse lombaire du failed back syndrome. Ces résultats préliminaires sur les 8 premiers patients ayant bénéficié de cette neuromodulation dite hybride. Par comparaison à l’état clinique préimplantatoire, ces résultats préliminaires montrent une réduction significative de l’intensité douloureuse lombaire (-72% à 3 mois, -78% à 6 mois) ainsi que de la surface douloureuse lombaire mesurée à l’aide du logiciel « Neuro-Mapping-Tool » (-89% à 3 mois, -74% à 6 mois).  Cette amélioration évaluée de façon unidimensionnelle était également mise en évidence en considérant l’état de santé (échelle EQ-5D) et la fonctionnalité (échelle Owestry Disability). Ces données préliminaires sont intéressantes à considérer tant la composante lombaire du failed-back syndrome est difficile à traiter. Ces données doivent cependant être confirmées sur un effectif de plus grande importance et par comparaison aux données recueillies dans le groupe de patients que la randomisation a assigné à la stimulation médullaire seule. Enfin, il reste à évaluer la tolérance des patients à cette stimulation hybride.

    Brève rédigée par Michel Lantéri-Minet

  • Relation médecin-patient et placebo

    Congrès SFETD 2016

    (D'après la communication de Fabrizio BENEDETTI (Turin) - The new physiology of the doctor-patient relationship)

    La première session des plénières du congrès 2016 de la SFETD s’est ouverte sur une présentation du Pr Fabrizio Benedetti, professeur de physiologie à l’université de Turin, au cours de laquelle il a fait le point sur l’importance de la relation médecin-patient susceptible d’induire un effet placebo de grande magnitude. Reprenant ses travaux déjà anciens, il a montré comment l’administration d’un antalgique pouvait être optimisée quand cette administration était réalisée dans un contexte de fortes interactions entre le professionnel de santé et le patient par comparaison à une administration aléatoire réalisée par une machine. Dans la deuxième partie de sa présentation, il a montré que cet effet placebo reposait sur diverses médiations chimiques, à savoir le système des opioïdes endogènes, le système des endocannabinoïdes mais également le système des cyclooxygénases qui sont les mêmes sur lesquelles agissent les médicaments antalgiques. Enfin, la troisième partie de son intervention a permis de faire le point sur le substrat neurobiologique de l’effet placebo qui repose essentiellement sur des attentes négatives qui vont générer de l’anxiété entrainant un excès de production de cholecystokinine qui va induire un effet facilitateur sur le plan algique. Le temps imparti de la présentation ne lui a pas permis d’aborder toutes les données qui  se sont accumulées ces dernières années. En particulier, alors que sa présentation était initialement axée sur l’importance des interactions sociales, on peut regretter qu’il n’ait pas abordé les études ayant montré que l’effet placébo pouvait reposer sur un conditionnement inconscient mais également être considéré comme un phénomène qui peut résulter de l’apprentissage. Enfin, on aurait aimé entendre cet éminent spécialiste aborder les données faisant appel à la psychologie, à la neuro-imagerie et la génétique qui évoquent actuellement l’existence de placebo-répondeurs dont la sensibilité à l’effet placebo serait supportée par une personnalité résiliente, une forte densité de fibres de projection partant des régions pré-frontales et un véritable « placebome ».

    Pour les lecteurs intéressés, on ne peut que conseiller la lecture de la revue rédigée par Fabrizio Benedetti (Benedetti F. Placebo and the new physilogy of doctor-patient relationship. Physiol Rev ; 93 : 1207-1246).

    Brève rédigée par Michel Lantéri-Minet

  • Les stimulations corticales invasives ou non invasives

    Congrès IASP 2016

    (D'après la communication de Youichi Saitoh - Stimulation therapy of the primary motor cortex for neuropathic pain)


    Trois communications ont été réalisées durant cette session, cette première a été assez générale introduisant les différentes techniques et ouvrant les présentations suivantes avec leurs ouvertures vers les prises en charge à venir. Les stimulations corticales invasives ou non invasives (SCNI) ont été testées dans de nombreuses pathologies douloureuses chroniques et ont fait l’objet d’un grand nombre d'essais randomisés contrôlés versus sham. Les effets analgésiques des SCNI classiques telles que la rTMS ou tDCS sont mieux connus et font maintenant partie du champ thérapeutique pour traiter la douleur chronique. L’objectif principal actuel est maintenant d’améliorer les techniques de stimulation du cortex moteur et de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques permettant l'exploration de nouvelles cibles corticales. Le système opioïde endogène participe par son activation dans la « pain matrix » à l’effet antalgique par la stimulation corticale, de plus, la densité des récepteurs opioïdes serait un facteur prédictif de la réponse à cette stimulation (Maarrawwi et al. 2007, 2013). Durant cette présentation, la comparaison des techniques invasives de stimulation du cortex moteur a été faite versus la rTMS. La première technique pose des risques infectieux, d’épilepsie, de déficits neurologiques ou de problèmes liés au matériel implanté. La rTMS parait être une technique plus sûre, en suivant certaines recommandations comme : une stimulation focalisée (avec une bobine en forme de 8), du cortex moteur M1, en postéro-antérieur. Les facteurs prédictifs de bons résultats sont : la névralgie trigéminale, ; la douleur faciale, les douleurs neuropathiques  périphériques ou par lésion spinale, l’âge jeune, quant aux facteurs négatifs : les douleurs d’infarctus cérébral, les douleurs centrales, des dysesthésies prédominantes. L’effet de la rTMS est transitoire : une session : de quelques heures à quelques jours, ou répétées : au moins 2 semaines d’efficacité. Des techniques d’auto-rTMS sont maintenant en cours d’évaluation (à domicile et sous contrôle médical à distance).

    Brève rédigée par Rodrigue Deleens

  • One insula: different worlds

    Congrès IASP 2016

    TOPICAL WORKSHOPS TUESDAY SEPTEMBER 27

    Quel est le rôle de l’insula dans la physiopathologoie de la douleur ? L'insula humaine comprend plusieurs types de corticales avec cytoarchitecture dissemblables et des fonctions différentes, assurant une intégration massive d'entrée externe et interne. Le Posterodorsal Insula and adjacent Medial Operculum (PIMO) contient des zones de réception somatiques qui recueillent jusqu'à 70% de l'apport spino-thalamique chez les primates.
    Cette région est la seule où la stimulation directe peut provoquer des sensations douloureuses, où les lésions épileptogènes focales déclenchent des crises douloureuses, et où les lésions anatomiques ou fonctionnelles produisent des déficits spécifiques en thermo-nociception. Malgré le rôle majeur de PIMO dans la nociception, elle n’apparait pas comme une région spécifique de la douleur, mais plutôt une partie du traitement des messages spinothalamiques.
    Il existe des preuves de transfert d'information nociceptive entre la partie postérieure et antérieure de l’insula, avec un retard de réponse d'environ 50 ms, ainsi qu'une progression postérieure à antérieure dans la complexité du traitement des stimuli. Alors que la stimulation de PIMO génère des symptômes sensoriels simples, celui de l’insula médiane et antérieure génère des réponses complexes, y compris des sentiments désagréables et
    comportements affectifs. Tandis qu’il n'y a aucun signe de couplage fonctionnel entre la partie postérieure de l’insula et l’amygdale, un tel couplage est observé entre l’insula antérieure et ces deux régions, ce qui suggère que traitement de l'information nociceptive sensorielle (PIMO) et limbique (amygdale) converge vers l'insula antérieure. Sur la base de ces considérations, de nouveaux procédés de modulation de la douleur par l'intermédiaire de la neurostimulation non invasive sont à l’étude.

    Brève rédigée par Rodrigue Deleens

  • Technical challenges and analgesic effects of non-invasive cortical stimulation of non-motor Areas

    Congrès IASP 2016

    (D'après la communication de Daniel Ciampi de Andrade)

    Daniel Ciampi de Andrade a axé sa communication autour du développement des techniques d’amélioration de l’efficacité antalgique des stimulations non invasives (rTMS et tDCS).

    Concernant la rTMS, la forme de la bobine permet de modifier la profondeur de stimulation sans risquer de provoquer d’effets secondaires (crise d’épilepsie, douleurs du scalp, lésions…). La meilleure alternative à la bobine circulaire ou en forme de 8 est la bobine en « double cône ». De même pour la tDCS, le montage spécial anode-cathode et la place des électrodes permettra une stimulation profonde ciblée et tout en limitant les effets dangereux. Il a ensuite développé les zones profondes à stimuler : l’insula, l’aire cingulaire antérieure.
    Pour le moment, les connaissances autour des stimulations en dehors du cortex moteur sont débutantes, il semble que les stimulations du cortex préfrontal dorsolatéral ne soient pas une voie d’avenir, que celles des aires S1 – S2 soient très rarement utilisées, que la rTMS profonde se développant en psychiatrie, les indications et résultats positifs s’observent dans les douleurs aigues, que les connaissances s’améliorent en douleur chronique.

    Brève rédigée par Rodrigue Deleens

Pages

Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

Avec le soutien institutionnel de Medtronic France

Agenda congrès

  • Du 28 au 30 mars 2018 -  Congrès de la SFNC
  • Du 14 au 15 mai 2018 -  Congrès de la SFNM
  • Du 7 au 9 juin 2018 -  Congrès de la SFCR
  • Du 12 au 16 septembre 2018 -  Congrès IASP
  • Du 14 au 16 novembre 2018 -  Congrès de la SFETD

Site de la Société Française de Neurochirurgie

« Créée en décembre 1969 par Jean Pecker, la Société Française de Neurochirurgie compte ajourd'hui environ 250 membres [...] »

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Comité scientifique

Un board d'experts coordonné par

Dr Michel Lantéri-Minet
Département Douleur, Hôpital Pasteur, Nice
Pr Patrick Mertens
Service Neurochirurgie, Hôpital Pierre Wertheimer, Lyon

Dr Renaud Bougeard
Clinique du Val d'Ouest, Ecully
Dr Gabriel Carvajal
Centre Paul Papin, Angers
Dr Alix Dousset
Médecin généraliste, algologue, Hôpital Saint-Joseph, Marseille
Dr Denis Dupoiron
Centre Paul Papin, Angers
Dr Aurélie Leplus
Service de Neurochirurgie, Hôpital Pasteur 2 CHU de Nice
Dr Marc Lévêque
Service de Neurochirurgie, Hôpital Universitaire de la Pitié-Salpêtrière
Dr Sylvie Raoul
Service de Neurochirurgie, CHU de Nantes