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Suite à une stimulation agressant le corps, le système nerveux est capable, grâce à des voies privilégiées, périphériques et centrales, de transmettre une information dite nociceptive (étymologiquement correspondant à la perception de ce qui « nuit ») vers le cerveau où elle deviendra une sensation de douleur. A côté de ce simple rôle de transmission, le système nerveux central est capable à tous ses niveaux (la moelle spinale, le tronc cérébral, le cerveau) de modifier cette information. Suivant les circonstances, il pourra la favoriser ou au contraire la freiner. Cette propriété physiologique de réguler dans un sens ou dans un autre cette sensibilité est appelée « neuromodulation ».

Malheureusement ce système sophistiqué de transmission et de contrôle de la sensibilité et des influx nociceptifs peut être perturbé par certaines pathologies qui vont toucher le système nerveux (lors de maladies diverses, de traumatismes, d’accidents d’origine vasculaire, d’intoxications, etc…). Dans ces situations anormales, apparaissent souvent des douleurs appelées « douleurs neuropathiques », qui sont ainsi générées par le système nerveux lui-même. Ces douleurs qui deviennent chroniques sont tout à fait particulières, pouvant être générées par des stimulations habituellement non douloureuses tel que le frottement de la peau (on parle alors d’allodynies). Elles sont aussi étonnantes de par leur caractère souvent spontané survenant même en l’absence de stimulations périphériques ou bien s’établissant dans une région du corps à la sensibilité diminuée, voire anesthésiée, voire même dans une partie du corps ayant disparue ! (les douleurs des amputés en sont un exemple). Ces douleurs sont ainsi déroutantes et souvent difficilement compréhensibles pour les patients et parfois même pour les médecins eux-mêmes ! Il faut reconnaître que, malgré une activité de recherche fondamentale très active, tous les mécanismes de ces douleurs ne sont pas encore complètement connus de nos jours. Enfin, il faut souligner le fait qu’il s’agit de douleurs dont le traitement est souvent délicat, soit parce que les thérapeutiques sont insuffisamment efficaces (les plus puissants antalgiques qui sont les morphiniques sont le plus souvent inefficaces et augmentent même la sensation de douleur neurologique), soit parce ce qu’elles sont sources d’effets secondaires difficilement contrôlables.

Ainsi, nous pouvons être victime de douleurs liées à une défaillance de notre système nerveux. Dans ces situations de douleur d’origine neurologique, le propos de la neuromodulation  thérapeutique sera d’essayer de corriger, de restaurer si possible, une modulation du message nociceptif dans le bon sens, c’est à dire vers un meilleur contrôle antalgique (= antidouleur). Ces thérapeutiques de neuromodulation vont essayer de diminuer l’influence des mécanismes générateurs des douleurs et/ou augmenter l’influence des mécanismes inhibiteurs.

Pour ce faire, il existe actuellement des techniques à visée antidouleur qui vont chercher à corriger le fonctionnement anormal du système nerveux enutilisant l’influence d’une stimulation électrique voire magnétique et qui sont appelées « neurostimulations ». Une autre approche de neuromodulation thérapeutique est de rendre plus efficaces les molécules antalgiques en les amenant au plus près de leurs sites d’action localisés dans le système nerveux par infusion d’antalgiques dans le liquide cérébro-spinal. Ces thérapeutiques ont été rendues possibles de part les avancées des connaissances scientifiques dans le domaine de la douleur et de ses mécanismes, et grâce aux développements technologiques qui ont permis de construiredes dispositifs médicaux (neurostimulateurs et pompes) qui peuvent être facilement implantés dans le corps humain pour délivrer un traitement prolongé. Un des avantages de ces dispositifs est qu’ils sont adaptables. Les appareils de stimulation ou d’infusion sont gérés par des systèmes électroniques permettant des réglages thérapeutiques suivant les besoins du patient. Par ailleurs, ces techniques sont dites réversibles, c’est à dire qu’elles peuvent être arrêtées et les appareils retirés quand ils n’ont plus d’utilité.

Ainsi, ces techniques de neuromodulation peuvent être utiles dans la prise en charge des douleurs neuropathiques réfractaires qui échappent au traitement médical bien conduit. Leur utilisation correcte nécessite que les indications soient posées avec rigueur afin de sélectionner des patients qui auront un rapport bénéfices/risques favorable avec ce type d’approche thérapeutique nécessitant un acte invasif. Afin d’éviter des traitements chirurgicaux insuffisants ou même inefficaces et de choisir ainsi la technique la plus appropriée pour chaque patient, il est nécessaire d’analyser avec précision d’une part les mécanismes générateurs des douleurs, leurs répercussions somatopsychiques et d’autre part, de maîtriser parfaitement les principes et les critères de sélection de ces méthodes de neuromodulation actuellement existantes.

Editorial

Dans un certain nombre de cas, les douleurs chroniques peuvent revêtir un caractère résistant aux thérapeutiques médicales bien conduites. On parle alors de douleurs réfractaires pour lesquelles, si certains critères d’indication sont réunis, peuvent être envisagées des techniques dites invasives, c'est-à-dire utilisant un procédé thérapeutique nécessitant un passage dans l’organisme hors les voies orales et parentérales.

Ces techniques existent depuis de nombreuses années pour le traitement des douleurs chroniques. Historiquement, les techniques d’interruption des voies nerveuses supportant la nociception ont été introduites avant même l’avènement des antalgiques modernes.  [...]

Éditorial rédigé par le Dr. Michel Lantéri-Minet et le Pr. Patrick Mertens

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