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Revue de presse

Rédigée par le comité scientifique du site

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

Liste des revues de presse

  • Neuromodulation et crise des opioïdes

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    Références :

    Reframing the Role of Neuromodulation Therapy in the Chronic Pain Treatment Paradigm.   Chakravarthy K, Manchikanti L, Kaye AD, Christo PJ.  Pain Physician  2018;21(6): 507-13

     

    Depuis plus de deux ans maintenant, nos collègues américains sont confrontés à la crise des opioïdes. En effet, les États Unis font face à une surconsommation d’opioïdes phénoménale puisque la consommation par individu atteint une valeur supérieure à 700mg alors qu’elle est de 200 mg en France (Figure 1). De plus, cette consommation a quadruplé en moins de 20 ans. Dans ce contexte, le nombre de décès liés à un surdosage en opioïdes a explosé montant à 72000 Décès en 2017 avec une augmentation de 3,7 % entre 2016 et 2017 (1). Alors que le président Trump et le Chirurgien General John Adams (2) ont incité fin 2017 les médecins à éviter de prescrire des opioïdes, trois des plus grands leaders de la neuromodulation ont réagi à ce problème en remettant en perspective les succès de la neuromodulation.

    D’abord, Peter Staats (2) constate que depuis les années 80 on a incité les médecins américains à utiliser plus largement  les opioïdes en affirmant à tort que le taux d’addiction était faible (3). D’autre part, les techniques invasives comme la neurostimulation sont peu connues des médecins généralistes et sont souvent utilisées tardivement, alors qu’il a été prouvé qu’elles pourraient (si elles étaient utilisées précocement et à bon escient) éviter l’addiction aux opioïdes. De même, l’analgésie par voie intrathécale permet de réduire considérablement les doses d’opioïdes nécessaires pour soulager le patient et permet d’utiliser des drogues alternatives comme les anesthésiques locaux, le ziconotide et la clonidine. Cependant, les médecins américains doivent faire face à de nombreux problèmes de remboursement qui limitent l’utilisation de ces techniques. En effet, la plupart des assurances se réfugient derrière l’absence de données expérimentales pour ne pas rembourser des techniques interventionnelles de neuromodulation, alors qu’elles ignorent les données cliniques publiées et pourtant les opioïdes leur coutent cher, plusieurs milliers de dollars par an et par individu.

     

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    Figure 1 : Consommation d’opioïdes par personne / an

     

    Parallèlement, dans un éditorial de Neuromodulation, fin 2017, R. Levy {Levy, 2017 #68} reprend cette argumentation et constate que depuis le début de ce siècle, alors que les études successives ont montré que l’utilisation d’opioïdes à long terme était problématique, dans la même période les essais cliniques ont mis en évidence l’intérêt de la stimulation médullaire sur le contrôle des douleurs rachidiennes et sa place dans la diminution de la consommation d’opioïdes.  Malgré cela, le taux d’utilisation de la neurostimulation reste faible aux USA. Il analyse les causes probables de ce phénomène, en premier lieu, par la méconnaissance de ces techniques par les médecins généralistes. D’autre part, l’accès aux médecins spécialistes de la douleur reste limité pour les patients car peu d’algologues spécialistes sont formés. Enfin, le Pr Levy ajoute que, contrairement à d’autres spécialités, comme les chirurgiens orthopédistes, les médecins de la douleur n’ont pas su faire de lobbying auprès du gouvernement, des députés et sénateurs à Washington !

    Finalement dans un article récent, Chakravarthy (4) propose en reprenant les mêmes arguments de changer de paradigme et d’avoir une approche plus globale devant la douleur chronique, afin d’avoir recours plus précocement aux techniques interventionnelles. Il serait également souhaitable d’avoir, aux États-Unis, une médecine plus centrée sur la qualité des soins et moins sur leur valeur monétaire !

     

    L’ensemble de ces réflexions de nos collègues américains, face aux dérapages de leur système de santé, objectivées par cette épidémie des opioïdes, devrait nous servir afin d’éviter de telle dérives. Notre système de santé est très différent mais également centré sur les actes, et il serait surement intéressant d’envisager de changer également nos modèles, de mieux utiliser, surement plus précocement et probablement plus largement, les techniques efficaces de neuromodulation. Il paraît également souhaitable d’améliorer la formation des médecins dans le domaine de la douleur et d’avoir un accès plus aisé à la neuromodulation.

     

    1.         Saloner B, McGinty EE, Beletsky L, Bluthenthal R, Beyrer C, Botticelli M, Sherman SG. A Public Health Strategy for the Opioid Crisis. Public Health Rep 2018;133(1_suppl): 24S-34S.

    2.         STAATS P. Neuromodulation as an alternative to opioid in the evolving health care crisis. PainmMedecine news 2017.

    3.         Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980;302(2): 123.

    4.         Chakravarthy K, Manchikanti L, Kaye AD, Christo PJ. Reframing the Role of Neuromodulation Therapy in the Chronic Pain Treatment Paradigm. Pain Physician 2018;21(6): 507-13.

     

     

    Analyse rédigée par le Dr Denis Dupoiron

     

    Catégorie:
  • Efficacité de la stimulation médullaire par haute densité

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    Références : 

    Provenzano DA, Rebman J, Kuhel C, Trenz H, Kilgore J. The Efficacy of High-Density Spinal Cord Stimulation Among Trial, Implant, and Conversion Patients: A Retrospective Case Series. Neuromodulation. 2017 Oct;20(7):654-660. doi: 10.1111/ner.12612. Epub 2017 May 25.

     

    La stimulation médullaire conventionnelle exige la programmation et l´administration de fréquences de stimulus typiquement comprises entre 40 et 80Hz, avec la génération de paresthésies qui « couvrent » le territoire douloureux. Récemment, les cliniciens envisagent des méthodes de stimulation alternatives comme la haute densité (HD), une méthode d´administration de charge électrique plus élevée.

    Une des caractéristiques du mode HD - avec des fréquences programmées typiquement de 1200Hz - est l´absence d´une paresthésie percevable par le patient car ce mode de délivrance est supérieur au seuil de perception. Des études préalables suggèrent qu'une majorité des patients préfèrent une stimulation sans paresthésie à une stimulation classique. À ce jour, les preuves cliniques de l'efficacité et de la sécurité des programmes HD sans paresthésie sont limitées, le but de cette étude était d'examiner l'efficacité et la sécurité de la programmation HD.

     

    Pour cette étude les chercheurs ont réalisé une analyse rétrospective sur des patients recevant la stimulation médullaire avec une programmation avec HD. Après un suivi minimum d'un an. La programmation en HD fut considérée efficace si les patients préféraient le paramètre HD sans paresthésie au paramètre conventionnel et démontraient une réduction de la douleur ≥ 50% par rapport au score de douleur initial.

    Dix-sept patients ont été identifiés, âgés de 28 à 77 ans (moyenne 56 ans). La majorité des patients étaient atteints de douleurs post-laminectomie. Pour les patients en phase d’essai, d´implantation et de conversion, la programmation HD et conventionnelle ont considérablement réduit l’échelle numérique d’évaluation de la douleur par rapport à la valeur initiale (p ≤ 0,026). Les scores de douleur n'étaient pas significativement différents entre les programmes HD et traditionnels pour l'essai (p = 0,060), les implants (p = 0,632) et les conversions (p = 0,658). Après au moins 12 mois de suivi, huit patients (47%) qui ont répondu favorablement a la stimulation HD ont continué à répondre à la HD. L´étude suggère que cette technique est plus fréquemment efficace chez les patients atteints de syndrome douloureux régional chronique.

     

    Cette étude pilote suggère donc que dans certaines sous-populations, la programmation HD peut être une option viable pour réduire la douleur. Ce type de programmation augmente néanmoins le besoin de recharge du dispositif, ce qui peut au long cours impacter négativement l’adhérence à la thérapie. Des essais contrôlés randomisés avec un suivi prolongé sont nécessaires pour approfondir l'évaluation de la programmation HD.

     

    Analyse rédigée par le Dr Gabriel Carvajal

     

     

    Catégorie:
  • Intérêt de l’échographie de repérage pour la ponction des septums des pompes intrathécales

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    Références : 

    1.   Maino, P., et al., Ease of Fill Port Access During the Ultrasound-Guided vs. the Blind Refill Technique of Intrathecal Drug Delivery Systems With a Raised Septum, a Prospective Comparison Study. Neuromodulation, 2018. 21(7): p. 641-647.

    2.   Maino, P., et al., Refill Procedures of Intrathecal Drug Delivery Systems With a Recessed Fill Port on the Pump Surface: A Prospective Comparison Study of Ultrasound-Guided vs. Blind Refill Technique. Neuromodulation, 2018.

     

    Le remplissage des pompes intrathécales est parfois difficile et peut être la cause à des complications majeures comme des infections ou des remplissages réalisés en dehors du boîtier dans la loge de la pompe, responsables ensuite de syndrome de sevrage sévère avec le Baclofène ou de surdosage et de dépression respiratoire avec les opioïdes.

     

     

    Dans 2 articles successifs, Paolo Maino de l’équipe de Lugano a comparé la facilité du remplissage des pompes intrathécale, soit par technique classique avec un repérage à l’aveugle du septum, soit par contrôle par échographie de la position du septum.

    Dans une première étude [1], les auteurs ont  comparé la facilité de ponction du septum pour le remplissage des pompes chez les patients porteurs de pompes avec un septum surélevé (pompe Medstream - Photo 1), Prometra, Tricumed . L’essai a consisté à évaluer le nombre de ponctions nécessaires et le temps mis pour réaliser une ponction du septum, soit à l’aveugle par repérage manuel du septum, soit sous contrôle echographique (Photo 2). 111 procédures de remplissages ont été inclues dans cet essai prospectif.

    Le nombre de ponctions nécessaires pour atteindre le septum est significativement plus élevé pour la technique par ultra-sons (4 [IQR : 1–6]) que pour la technique à l’aveugle (1 [IQR: 1–3], p= 0,018). De plus, le temps moyen pour ponctionner est plus long avec l’échographie 58 sec [IQR : 38–94] vs 22 sec [IQR : 16–40], p<0,001).

    Les auteurs concluent que l’utilisation systématique de l’échographie pour recharger ce type de pompes n’est pas utile et est consommatrice de temps et de consommables pour ce type de pompes. Cependant, la technique de contrôle échographique reste utile dans certaines situations lorsque le tissu sous cutané est épais, ou lorsqu’il y a un épanchement dans la loge de pompe, ou enfin pour diagnostiquer un retournement de boîtier.

     

    [Résultat de recherche d'images pour "Medstream pump"]                         

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    Photo 1 : Pompe Medstream                        Photo 2 : Échographie septum

     

    Dans un second article [2], la même équipe s’est attachée à réaliser la même expérience sur des patients porteurs d’une pompe avec un septum en creux par rapport à la surface du boîtier comme dans la pompe Synchromed II (Photo 3), la seule disponible en France.

    L’essai a été mené pendant 2 ans à compter de novembre 2015 chez 14 patients successifs incluant 75 procédures.

    Les résultats sont très différents avec ce type de pompe. Il n’y a pas de différence significative entre le nombre d’essais nécessaires pour piquer le septum entre la méthode à l’aveugle et la méthode par ultrasons : (2,0 (IQR : 1–5) vs 1,5 (IQR : 1–5.0), p = 0,572). le temps nécessaire à la ponction est légèrement plus court mais de facon no significative pour la méthode de ponction sous échographie : (35,0 sec (IQR: 26.0–58.0) vs 41,0 sec (IQR : 25.5–46.8), p = 0,878). La profondeur de la pompe sous l’étui cutané n’était pas corrélée avec un nombre plus élevé de ponctions.

    Dans cette configuration, les auteurs concluent également que la ponction des pompes sous guidage échographique n’est pas supérieure à la technique à l’aveugle lorsqu’elle est réalisée par des praticiens expérimentés. De plus, son coût est élevé et sa mise en œuvre plus longue. Elle doit être réservée aux pompes dont le septum est d’accès difficile soit parce qu’elles sont mobiles, soit parce que le pannicule adipeux est épais.

     

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    Photo 3 : pompe Synchromed II

     

    Analyse rédigée par le Dr Denis Dupoiron

     

    Catégorie:
  • Le traitement par duloxetine améliore l´efficacité de la stimulation médullaire sur la douleur chronique.

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    Références :

    Rabhala T, Sabourin S, DiMarzio M, Gillogly M, Prusik J, Pilitsis JG. Duloxetine Improves Spinal Cord Stimulation Outcomes for Chronic Pain. Neuromodulation. 2018 Oct 16. doi: 10.1111/ner.12872. [Epub ahead of print]

     

                Cette étude dirigée par le groupe de neuromodulation d’Alba Medical College à New York cherchait à évaluer l'impact du traitement pharmacologique sur l'augmentation de la réponse clinique à la stimulation médullaire.

                Les chercheurs ont recruté 108 patients implantés avec un système de stimulation médullaire et ont documenté leur douleur en préopératoire et 12 mois après l'opération à l'aide d´une l'échelle numérique d'évaluation (END), du questionnaire sur la douleur de McGill (MPQ), de l'inventaire de dépression de Beck(BDI), de l'indice de handicap d'Oswestry (ODI), et d’une échelle d´impression globale de changement. Les résultats de la douleur ont été comparés entre les patients recevant la stimulation seule ou recevant en plus le traitement par duloxétine - un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, qui module les voies descendantes inhibitrices de la douleur -. Parmi les patients recevant de la duloxétine, 20% ont reçu 30 mg et 80%, 60 mg. Une analyse post-hoc a été réalisée pour déterminer si la duloxétine améliorait les résultats.

                Au suivi au bout d'un an, les patients recevant de la duloxétine et la stimulation médullaire (n = 41) présentaient un meilleur soulagement de la douleur dans la composante affective du questionnaire MPQ (p <0,05) que ceux recevant uniquement la stimulation (n = 71). Les patients sous duloxétine étaient également plus disposés à recevoir à nouveau le traitement par stimulation médullaire (p <0,01), cette volonté semblait être dépendante de la duloxétine. L'administration de duloxétine peut encore améliorer la composante affective de la douleur chez les patients traités par stimulation médullaire

                Cette étude est la première à évaluer les effets d'une thérapie combinant traitement pharmacologique et stimulation médullaire sur les résultats de la douleur chronique à long terme. Cette étude suggère que la thérapie combinée peut être une stratégie efficace pour offrir un soulagement de la douleur et améliorer encore la qualité de vie des patients recevant la stimulation médullaire.

     

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

     

     

     

    Catégorie:
  • Analyse rétrospective de l´efficacité des pompes intrathécales pour le traitement des douleurs liées au cancer dans un centre de haut volume.

     

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    Références :

    Sayed D, Monroe F, Orr WN, Phadnis M, Khan TW, Braun E, Manion S, Nicol A. RetrospectiveAnalysis of Intrathecal Drug Delivery: Outcomes, Efficacy, and Risk for Cancer-Related Pain at a High Volume AcademicMedicalCenter.Neuromodulation. 2018 Oct;21(7):660-664. doi: 10.1111/ner.12759. Epub 2018 Feb 14.

     

    La douleur cancéreuse est fréquente et difficile à traiter, les systèmes d´administration de traitement intrathécal ont prouvé leur rôle dans le traitement des douleurs liées au cancer considérées réfractaires au traitement conventionnel, cependant les études sur ce sujet rarement dépassent une centaine de patients, et des donnés obtenues sur ce type d´études permettent de définir d´éventuelles pratiques plus performantes liées a cette technique.

    Cette étude rétrospective développée par un groupe clinique et dirigée par le docteur Sayeed, du centre médical de l´Université de Kansas aux Etats-Unis visait à déterminer le degré de soulagement de la douleur obtenu, l'efficacité et la sécurité de la technique chez les patients ayant subi une implantation du système.

    Au total 160 patients avec une médiane d’âge de 58 ans atteints d´une diversité de tumeurs (principalement intra-abdominaux et en particulier pancréatiques) furent implantés avec un système d´administration de traitement intrathécal, un chiffre important de patients par rapport aux études préalables. La combinaison de traitement par opioïde / bupivacaine fut choisie dans 66% de cas et dans 87% des cas un système d´administration de bolus fut donné au patient.

    Le score médian de douleur pour cette population était de 7,1 au moment de l'implantation (douleur sévère malgré des fortes doses d´opioïdes systémiques), la médiane de diminution de la douleur fut de 2,5 (p <0,0001) un mois après le traitement et ce soulagement fut persistant dans le temps: Les scores de douleur trois mois après l'implantation ne différaient pas significativement de ceux d'un mois après l'implantation.

    Cette étude désormais confirme ce qui est connu sur l´efficacité de ce mode de traitement pour les patients atteints de douleurs réfractaires, mais met en évidence que cette technique est offerte tardivement dans l´évolution de la maladie : la longévité médiane après implantation était de 65 jours, une période courte après une intervention efficace.

     

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

     

     

     

    Catégorie:
  • Analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire associée au cancer du pancréas

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    Références :

    Carvajal G, Dupoiron D, Seegers V, Lebrec N, Boré F, Dubois PY, Leblanc D, Delorme T, Jubier-Hamon S. Intrathecal Drug Delivery Systems for Refractory Pancreatic Cancer Pain: Observational Follow-Up Study Over an 11-Year Period in a Comprehensive Cancer Center. Anesth Analg. 2018 Mar 14.
    doi: 10.1213/ANE.0000000000002903.

     

    Le cancer du pancréas est la quatrième cause de décès liés au cancer en Europe et aux États-Unis. Plusieurs études ont démontré que les patients atteints de cancer du pancréas ont une prévalence élevée de douleur, avec des taux variant de 47% à 82%.

    Différentes stratégies de traitement sont possibles, cependant dans le scenario de l’échec du traitement médical compréhensif, une alternative souvent considérée mais peu représentée dans la littérature médicale est l’administration intrathécale d’analgésiques.

    Cette étude rétrospective développée en France nommée IDPC (Intrathecal drug Delivery for Pancreatic Cancer pain) rassemble des données sur une période de 11 ans à l'Institut de Cancérologie de L'Ouest, Paul Papin. Les patients ont été suivis de mars 2006 à avril 2017. Elle constitue la série la plus importante publiée jusqu´à présent de patients atteints de cancer du pancréas traités par analgésie intrathécale.

    453 patients ont été suivis dans ce centre avec un diagnostic de cancer du pancréas. 93 patients atteints de cancer du pancréas et ayant une douleur sévère ou des effets secondaires jugés inacceptables malgré un traitement médical compréhensif ont été évalués par un groupe de concertation pluridisciplinaire et la décision de traitement par analgésie intrathécale a été retenue.  Les résultats de ce groupe qui représente environ 20% de tous les patients atteints de cancer du pancréas sur la période ont été analysés.

    Les résultats de la technique semblent particulièrement encourageants : le traitement intrathécale a été associé à un soulagement statistiquement significatif de la douleur entre le score de douleur préimplantatoire, et les scores après une semaine, 1 mois et 3 mois de traitement. Si 90% des patients avaient une douleur supérieure à 7 sur une échelle numérique au moment de la chirurgie, ce chiffre s’est réduit à 5% dans la première semaine de traitement avec un efficacité soutenue au bout de 3 mois de traitement.

    Le traitement intrathécale a été appliqué en utilisant une combinaison d´analgésiques et majoritairement par un cathéter placé au niveau de T6, particularités techniques qui contribuent au succès de la technique. Un point fort non démontré sur cette étude est l’adaptabilité de la technique, un point non présent sur les traditionnelles techniques ablatives telles que la neurolyse du plexus céliaque ou des nerfs splachniques

    Malgré les limites de cette étude, les résultats suggèrent que l’utilisation de systèmes d’infusion intrathécale pour le traitement de la douleur maligne réfractaire du cancer du pancréas a été efficace. Nous avons démontré, dans la plus grande série de traitement intrathécal pour la douleur du cancer du pancréas, une réduction de la douleur cliniquement et statistiquement significative chez les patients recevant un système d’infusion intrathécale.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Stimulation de la moelle épinière cervicale supérieure comme traitement alternatif dans la neuropathie du trijumeau

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    Références :

    Velásquez C, Tambirajoo K, Franceschini P, Eldridge PR, Farah JO.Upper Cervical Spinal Cord Stimulation as an Alternative Treatment in Trigeminal Neuropathy. World Neurosurg. 2018 Mar 14. pii: S1878-8750(18)30522-9. doi: 10.1016/j.wneu.2018.03.044. [Epub ahead of print]

     

    Le traitement des douleurs craniofaciales par neurostimulation est un sujet complexe : d’une part il existe peu de dispositifs conçus pour couvrir ce territoire anatomique spécifique et les efforts de neurostimulation périphérique sont fréquemment compliqués au long terme par les complications intrinsèques de ces techniques (migration d’électrodes, fractures, résultat esthétique insatisfaisant).

    La possibilité de traitement du territoire du trijumeau avec un technique épidurale cervicale offre donc une solution adaptée à certains cas spécifiques. La cible dans ces cas est le nucleus caudalis, une structure nerveuse importante dans la transmission des signaux nociceptifs de la face qui se trouve sur la portion postérolatérale de la jonction cervicomédullaire.

    Cette étude monocentrique rétrospective a évalué les résultats chez 12 patients atteints de neuropathie du trijumeau traités avec une stimulation de la moelle épinière cervicale supérieure. Les caractéristiques cliniques, les complications et les résultats ont été examinés.

    Tous les patients ont eu un essai réussi avant l’implantation définitive d’un stimulateur de la moelle épinière avec des électrodes chirurgicaux au niveau de la jonction craniocervicale.

    La période de suivi moyenne était de 4,4 ans (0,3-21,1 ans). La couverture moyenne dans la zone de la douleur était de 72% et le score de douleur était de 7 avant la chirurgie. Les auteurs ont démontré une réduction de 57,1% sur le score de douleur après l’interventions. Les auteurs ne précisent pas de données sur la qualité de vie, la fonctionnalité ou l’utilisation de médicaments concomitante. Le taux d’échec à long terme était de 25%.

    Bien qu’il n’y ait suffisamment de preuves à considérer, la stimulation de la moelle épinière cervicale supérieure a démontré des résultats favorables dans cette population souffrant de douleurs neuropathiques du trijumeau, un essai contrôlé randomisé est nécessaire pour évaluer pleinement ses indications et les résultats et les comparer avec d’autres approches thérapeutiques.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Facteurs déterminants sur le succès et la durée de placement d’une électrode percutanée pour stimulation médullaire

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    Références :

    Kin K, Agari T, Yasuhara T, Tomita Y, Kuwahara K, Kin I, Umakoshi M, Morimoto J, Okazaki M, Sasaki T, Date I.The Factors Affecting the Difficulty of Percutaneous Cylindrical Electrode Placement for Spinal Cord Stimulation. World Neurosurg. 2018 Feb 14. pii: S1878-8750(18)30310-3. doi: 10.1016/j.wneu.2018.02.040. [Epub ahead of print]

     

    Le placement optimal des électrodes est un facteur déterminant pour le succès de la stimulation médullaire. Il existe deux sortes d’électrodes : les électrodes cylindriques à placement percutané et les électrodes chirurgicales. Les facteurs affectant la difficulté de placement des électrodes percutanées ne sont pas bien connus et certains groupes de patients sont typiquement considérés « complexes » tels que les patients obèses.

    Dans cette étude, dirigée par des neurochirurgiens de l’université d’Okayama au Japon, les auteurs ont évalué rétrospectivement les facteurs influant la difficulté de placement des électrodes percutanées dans le cadre de patients traités pas stimulation médullaire. Cette étude originale - c’est la première étude à évaluer la difficulté de la mise en place d’électrodes percutanées - a évalué rétrospectivement 90 procédures consécutives d’implantation d’électrodes cylindriques percutanées à l’institution du premier auteur entre 2009 et 2017.

    Des facteurs tels que l’âge, le sexe, l’état de tabagisme, l’indice de masse corporelle, la durée depuis le début du syndrome douloureux, le diagnostic, le nombre de placements d’électrodes précédents, la période d’implantation de l’électrode préalable, le niveau de placement, le mode de placement de l’électrode, et la raison de la réimplantation ont été sélectionnés comme facteurs associés au succès du placement de l’électrode ou á la durée de mise en place de l’électrode.

    Deux facteurs ont été associés à la durée de mise en place de l’électrode :

    1. Le nombre de placements d’électrodes précédents
    2. Le niveau de l’électrode

     Selon les analyses de régression univariées et multivariées, 1 placement d’électrodes précédent allongeait le temps de fonctionnement d’environ 15 minutes. Plus la mise en place de l’électrodes précédentes était fréquente, plus la mise en place des électrodes était difficile. Une corrélation entre la durée et le placement cervical des électrodes au aussi été démontrée.

    Aucun facteur n’a été significativement associé à l’échec du placement des électrodes.

    En conclusion, la réimplantation d’électrodes peut être couronnée de succès si on lui donne plus de temps, un facteur important dans la gestion de la programmation chirurgicale de cas complexes. Il paraitra que le placement d’électrodes préalables n’aurait pas d’influence sur le succès de nouveaux placements d’électrodes percutanées.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Recommandations du Polyanalgesic Consensus Conference sur le traitement intrathécal

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    Références :

    1. Deer TR, Pope JE, Hayek S, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Intrathecal Drug Delivery: Guidance for Improving Safety and Mitigating Risks. Neuromodulation J Int Neuromodulation Soc. January 2017. doi:10.1111/ner.12579.

    2. Deer TR, Pope JE, Hayek S, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines. Neuromodulation J Int Neuromodulation Soc. January 2017. doi:10.1111/ner.12538.

    3. Deer TR, Hayek SM, Pope JE, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Trialing of Intrathecal Drug Delivery Infusion Therapy. Neuromodulation J Int Neuromodulation Soc. 2017;20(2):133-154. doi:10.1111/ner.12543.

     

    Le Polyanalgesic Consensus Conférence est un groupe multidisciplinaire d’experts en traitement de la douleur qui cherche à organiser les connaissances scientifiques disponibles sur le traitement de la douleur par voie intrathécale, une technique importante pour les cas complexes de douleur chronique. Un nouveau document de consensus a été récemment publié en 3 parties dans la revue Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, le journal officiel de la société internationale de neuromodulation (INS). 1–3

    Ce groupe d’expert se réunit périodiquement depuis l’an 2000 et ces nouvelles recommandations viennent mettre à jour les préalables publiées en 2012. Une recherche robuste de la littérature a permis au groupe de compiler et a posteriori d’analyser l’information disponible pour organiser des recommandations fondées sur la meilleure évidence, cet effort est publié en 3 sections synthétiques : 1) Meilleures pratiques, 2) Phase de preuve et 3) Risques de la technique.

    Le premier document « recommandations et meilleures pratiques des systèmes implantables d’infusion intrathécale » couvre des détails techniques importants sur le scénario de traitement, l’entrainement nécessaire, la sélection des patients, le matériel chirurgical et des aspects propres de la technique comme le placement optimal du cathéter intrathécal. Une section particulièrement importante de ce document est la publication de lignes de traitement adaptées à la présence de douleur chronique nociceptive ou neuropathique que ce soit pour les douleurs liées au cancer ou pas. Ainsi le choix des molécules est différent et la progression à travers les différentes alternatives aussi selon l’origine du syndrome douloureux. Des précisions sont données par rapport aux doses de traitement.

    Le deuxième document « Recommandations pour la Phase de preuve des systèmes implantables d’infusion intrathécale » détaille les candidats à un test préalable avant une implantation, une stratégie optionnelle pour les douleurs chroniques qui n’est pas nécessaire dans la cadre de douleurs liées au cancer. Il est de même pour l’évaluation psychologique, qui doit se réaliser dans le contexte de douleur non cancéreuse mais peut s’omettre dans le cadre de douleur liée au cancer. La section détaille les molécules à utiliser pour ces tests et leurs doses. Finalement divers scénarios cliniques classiques sont décrits et la pertinence de la technique discutée pour chacun.

    Le troisième document « Amélioration de la sécurité et mitigation des Risques » évalue les stratégies de sécurité à mettre en œuvre pour assurer le succès de la technique. Des précisions sont données par rapport à la gestion d’antiagrégants plaquettaires et anticoagulants. Un consensus est obtenu pour diminuer les risques infectieux, d’hématome et de complications rares comme les granulomes intrathécaux ou les disfonctionnements de cathéter. Finalement les auteurs abordent la question du suivi et les mesures à mettre en place pour assurer la sécurité des IRM avec les différents dispositifs.

    Ces documents tentent de résumer la meilleure évidence disponible pour faciliter son application clinique et assurer le succès du traitement de la douleur par voie intrathécale.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Evaluation de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire cancéreuse : une étude prospective de cohorte

    Référence :

    Zheng S, He L, Yang X, Li X, Yang Z. Evaluation of intrathecal drug delivery system for intractable pain in advanced malignancies: A prospective cohort study. Medicine (Baltimore) 2017 Mar;96(11):e6354.

    Introduction

    La douleur est fréquente chez les patients atteints de tumeurs avancées, cependant, certains patients ne peuvent pas obtenir un soulagement adéquat par des voies conventionnelles d'administration d'analgésiques, ou éprouvent des effets secondaires inacceptables.  Pour ceux qui n’ont pas été soulagés par le traitement conservateur multimodal, l'administration intrathécale d’analgésiques est une intervention alternative visant une prise en charge efficace de la douleur. 

    L'objectif de cette étude, publiée dans Medicine, était d'évaluer l'efficacité clinique de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire chez les patients atteints de cancer avancé.

    Méthode

    Une étude prospective de cohorte a été réalisée entre juillet 2015 et octobre 2016, pour laquelle ont été recrutés 53 patients ayant des douleurs sévères liées à leur cancer, ou ayant des effets indésirables intolérables liés au traitement antalgique systémique. Tous les patients ont reçu un traitement avec analgésie intrathécale. L'évaluation de la douleur a été faite pendant l'admission, en période de titration, et mensuellement jusqu’au décès. Les investigateurs ont collecté des données sur l’intensité de la douleur mesurée sur une échelle numérique, les scores globaux de toxicité, le score Spitzer de qualité de vie, l'utilisation systémique des opioïdes, l'utilisation intrathécale de morphine, et les complications liées à la technique.

    Résultats

    Tous les patients recevaient de fortes doses de morphine au préalable (452 ± 300 mg d’équivalents de morphine orale), et malgré cela, la médiane initiale des scores sur l’échelle numérique de la douleur était de 8/10. Le suivi moyen fut de 6.97 mois. Entre le début de l’étude et tous les suivis ultérieurs, des diminutions statistiquement significatives de la douleur mesurée sur une échelle numérique et du score global de toxicité ont été enregistrées.

    Une amélioration statistiquement significative des scores de qualité de vie a été constatée après le début du traitement par voie intrathécale.

    Discussion et conclusion

    Les résultats ont montré que la thérapie intrathécale a permis un soulagement de la douleur rapide et hautement efficace, ainsi que la réduction du score global de toxicité chez une population fragile atteinte de cancer. Un apport particulièrement important de cette étude est la démonstration d’un impact favorable de l’analgésie intrathécale sur le plan de la qualité de vie – une variable extrêmement importante pour les patients et leurs médecins et cependant peu représentée dans les études de douleur en cancérologie.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:

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