Vous êtes ici

Complications

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

  • La stimulation médullaire est-elle sans danger ?

    Référence

    Is spinal cord stimulation safe ? A review of its complications.

    Bendersky D, Yampolsky C. World Neurosurg, 2014, 82: 1359-68.

    Introduction et méthode

    Ce travail vise à évaluer les complications de la stimulation de la moelle épinière (SME) au travers d’une revue de la littérature. Outre les complications de cette technique cet article nous oriente vers des méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement.

    Résultats:

    La migration de l'électrode apparaît comme la complication la plus courante (1,5 à 13,2%) et parait plus fréquentes avec des électrodes percutanées qu’avec celles chirurgicales. Une migration qui souvent peut être résolu par la reprogrammation du stimulateur, mais si elle échoue, abouti à un repositionnement chirurgical (3,8 à 23%). Plusieurs techniques d'ancrage sont décrites. L'infection est une complication potentiellement réductible plutôt associée à la procédure chirurgicale. Les taux d'infection rapportés (2,5 à 14%) semblent comparables à ceux des autres dispositifs de neuromodulation, les auteurs énumèrent les précautions visant à prévenir ces épisodes infectieux. D'autres complications sont examinées comme les ruptures d’électrode ou de câbles (3 à 9%), fuite de liquide céphalo-rachidien (0,3-7%), les douleurs au niveau du neurostimulateur (0,9 à 12%), les séromes ou hématomes sous-cutanées (9%), une paralysie transitoire inexpliquée (1,8%) et l'hématome épidural (0,19 à 0,9%).

    Discussion et Conclusion:

    En dépit de l'existence de plusieurs complications la SME peut être considérée comme une technique sûre avec des séquelles irréversibles très faibles en outre l'incidence de complications potentiellement mortelles sont extrêmement faibles. Le médecin doit être en mesure de reconnaître ces incidents durant le suivi. La majorité des complications peuvent être évitées ou diminués par l'exécution d'une technique chirurgicale aseptique rigoureuse ainsi que par une sélection stricte des patients avant l'implantation.

    Commentaire:

    Cette revue de la littérature, bien documentée, permettra au praticien d’informer le patient avec précision, par des chiffres actualisés, des risques encourus lors de cette chirurgie planifiée. Les mesures préventives qui y sont détaillées méritent d’être relue par tous les praticiens réalisant ces procédures notamment celles visant à prévenir la survenue d’infection (antibiothérapie prophylactique, éviter d’implanter du matériel à l’aplomb des cicatrices, durée de la période test...).

    Il est frappant de constater, comme souvent dans pareil type d’étude, l’écart important des taux pour une même complication. Les différences méthodologiques (études rétrospectives versus prospectives) et les variantes de matériels en sont une explication de même que les définitions utilisées.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Évènements indésirables avec Ziconotide chez les patients souffrant de douleur cancéreuse: une étude multicentrique observationnelle avec un titrage lent

    [[{"fid":"58","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":"","field_file_image_title_text[und][0][value]":""},"type":"media","attributes":{"height":"185","width":"142","class":"media-element file-full"}}]]

    Référence

    Ziconotide adverse events in patients with cancer pain: a multicenter observational study of a slow titration, multidrug protocol.

    Dupoiron D, Bore F, Lefebvre-Kuntz D, Brenet O, Debourmont S, Dixmerias F, Buisset N, Lebrec N, Monnin D. Pain Physician. 2012 Sep-Oct;15(5):395-403.

    Introduction

    Le ziconotide est un nouvel agent analgésique administré uniquement par voie intrathécale de maniement délicat en raison des potentiels effets indésirables qu’il peut induire. Une faible dose de départ suivie d'un titrage lent permettrait de réduire ces événements indésirables parfois majeurs.

    Méthodes

    Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique observationnelle mené dans  trois centres d'oncologie français (Angers, Lille et Bordeaux) chez des 77 patients atteints d'un cancer incurable responsable de douleurs chroniques supérieure à 5/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) malgré de fortes doses d’opioïdes (plus de 200 mg / jour d'équivalent morphine par voie orale) et/ou présentant des effets indésirables liés à la prise d’opioïdes. Les patients ont reçu, selon un protocole rigoureux, des perfusions intrathécales de ziconotide combinés à de la morphine et/ou de la ropivacaïne et/ou de la clonidine.

    Résultats:

    Chez sept patients (9%) les effets indésirables ont requis l’arrêt du traitement, le ziconotide peut-être mis en cause chez cinq (6%) d’entre-eux. Les soixante dix-sept malades inclus ont ressenti une baisse significative et durable de l'intensité des douleurs d’environ 48% sur l’EVA.

    Discussion et Conclusion:

    Les taux d’événements indésirables mineurs demeurent compatibles avec les rapports précédents dans la littérature. Toutefois, en ce qui concerne les évènements graves, ce taux est significativement plus faible. Cette étude confirme, d’une part, l'efficacité de l'analgésie intrathécale comportant notamment comme molécule le ziconotide dans le soulagement des douleurs cancéreuses réfractaires ; d’autre part, elle démontre que le profil de sécurité peut être, au départ, améliorée par une augmentation de posologie lente (0,5 à 1 µg/jour), suivie d’incréments de 0,25 à 0,5 µg sur 72 h au moins. Ces résultats sont en faveur de l’utilisation initiale de ziconotide dans le cadre d’une analgésie multimodale intrathécale chez les patients souffrant de douleur cancéreuse, afin de se donner le temps pour une titration progressive.

    Commentaire:

    Cette étude française tend à confirmer les récentes conclusions d’un travail italien1 montrant l’intérêt d’un titrage très progressif du ziconotide intrathécale (Prialt®) afin de diminuer les effets secondaires (notamment les troubles de la mémoires, les épisodes confusionnels, les troubles de l’humeur ou les nausées). L’efficacité antalgique du Prialt® parait également être validée par ces résultats2. Néanmoins, une critique d’ordre méthodologique  peut être adressée à l’égard de ce travail, par ailleurs rigoureux et bien mené : en l’absence de groupe témoin il devient difficile de déterminer, dans l’efficacité du mélange de ces quatre produits intrathécaux, la part revenant au ziconotide de celles liées aux trois autres analgésiants. Ce doute apparaît d’autant plus difficile à lever que la part de ces différents « adjuvants » varie d’un patient à l’autre. A la décharge des auteurs, on sait que les études randomisées en double aveugle chez ces patients douloureux en fin de vie ne sont pas dénuées de problèmes éthiques. Par ailleurs, il serait intéressant, dans les prochains travaux, qu’une étude médico-économique soit menée : le coût du ziconotide demeure élevé (1 ampoule de100 µg = 334 Euros) et sa stabilité, lors d’un mélange, avoisine seulement une trentaine de jour.

    1. Raffaeli W, Sarti D, Demartini L, Sotgiu A, Bonezzi C. Italian registry on long-term intrathecal ziconotide treatment. Pain Physician. Jan-Feb 2011;14(1):15-24.

    2. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, et al. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 7 2004;291(1):63-70.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • La stimulation médullaire est-elle sûre ? Une revue de ses complications

    [[{"fid":"68","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":"","field_file_image_title_text[und][0][value]":""},"type":"media","attributes":{"height":"200","width":"154","class":"media-element file-full"}}]]

    Référence

    Is spinal cord stimulation safe ? A review of its complications.

    Bendersky D, Yampolsky C. World Neurosurgery. September 2013.

    Introduction

    L’objectif de cette étude est d'évaluer les complications de la stimulation médullaire externe (SME).

    Méthodes

    Cet article est une méta-analyse de la littérature sur les complications de la technique de SME. Il analyse également la prévention, le diagnostic et le traitement de ces complications.

    Résultats:

    La migration de l'électrode est la complication la plus fréquente (1,5-13,7%) de la SME surtout avec l’utilisation d’électrodes percutanées (Tableau I). Cette complication peut, parfois, être résolue par une reprogrammation sinon elle oblige à un repositionnement chirurgical. Les taux d'infection rapportés (2,5-14%) sont comparables à ceux d’autres dispositifs implantables L'infection est une complication potentiellement réductible selon la qualité de la procédure chirurgicale. Les auteurs énumèrent les recommandations à la prévention des infections. D'autres complications ont été examinées comme la fracture de l'électrode ou du fil d'extension (3-9%) ou une panne de générateur d'impulsions implantables, une fuite de liquide céphalo-rachidien (0,3-7%), la douleur au niveau du stimulateur (0,9-12%), l’hématome épidural (0,19%). La lésion directe de la moelle épinière par l’électrode est considérée comme une lésion extrêmement rare.

    Discussion et Conclusion:

    En dépit de ces complications, la SME peut être considérée comme une technique sûre. En outre, l'incidence des complications mortelles demeure rarissime. Le médecin doit être en mesure d’identifier ces événements indésirables lors du suivi. Les auteurs insistent sur le fait que la plupart de ces complications peuvent être évitées ou du moins atténuées par l'exécution d'une technique chirurgicale rigoureuse ainsi que la réalisation d'une sélection stricte des patients avant l'implantation, selon les recommandations publiées dans la littérature.

    Commentaire:

    Cette publication a le mérite de nous livrer une synthèse des taux de complication pour la SME et de proposer des recommandations (Tableaux II et III). Cela permet de présenter aux patients candidats à ces gestes des fourchettes de risque fiables.  Précisons néanmoins qu’il est encore tôt pour obtenir des taux de complications fiables pour les nouveaux matériels. Notamment les nouvelles générations d’électrodes avec seize plots ou davantage qui occupent un espace plus important dans le canal médullaire et présentent donc un risque  - théorique - accru de compression médullaire.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Les complications infectieuses liées à l’infusion intrathécale et à la stimulation médullaire dans un centre anticancéreux

    [[{"fid":"58","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":"","field_file_image_title_text[und][0][value]":""},"type":"media","attributes":{"height":"185","width":"142","class":"media-element file-full"}}]]

    Référence

    Infectious complications related to intrathecal drug delivery system and spinal cord stimulator system implantations at a comprehensive cancer pain center.

    Engle MP, Vinh BP, Harun N, Koyyalagunta D. Pain Physician. 2013 May-Jun;16 (3):251-7.

    Introduction

    L’administration intrathécale de médicaments (AIM) et les stimulateurs de la moelle épinière (SME) sont des dispositifs implantables pour le traitement de la douleur chronique notamment cancéreuse. Malgré des résultats favorables à long terme ces techniques sont associées à des complications infectieuses dans 2-8 % des cas et nécessite souvent une antibiothérapie prolongée voir le retrait du matériel. Les patients cancéreux sembleraient davantage vulnérables à ce type de complication en raison de leurs immunodépressions liées à la malnutrition et aux chimiothérapies.

    Objectifs

    Cette étude cherche à déterminer si les patients souffrant de douleurs cancéreuses ont une incidence plus élevée de complications infectieuses suite à l'implantation de systèmes d'AIM ou de SME comparé aux patients non cancéreux.

    Méthodes

    Une étude rétrospective a été menée sur les données en rapport avec les complications infectieuses des systèmes d'AIM ou de SME implanté au Anderson Cancer Center pour le traitement des douleurs cancéreuses et des douleurs chroniques. Les implants examinés concernaient la période du 15 Juillet 2006 au 14 Juillet 2009. En outre des informations relatives aux comorbidités et aux facteurs de risque périopératoire ont également été recueillies.

    Résultats:

    Cent quarante-deux dispositifs ont été implantés chez 131 patients au cours de cette période. Quatre-vingt-trois de ces appareils étaient des systèmes d’AIM et 59 de SME. Quatre-vingts pour cent des patients concernés étaient cancéreux. Quatre complications infectieuses ont été observées pour risque infectieux global de 2,8%. Le taux d'infection était de 2,4% pour les systèmes d’AIM contre 3,4% pour les systèmes de SME. Toutes les infections se situaient au niveau du stimulateur ou de la pompe. Le taux d'infection était de 2,7% pour les patients atteints de cancer contre de 3,3% chez non-cancéreux. Ni l'administration périopératoire d'antibiotiques prophylactiques (p=0,4), ni le niveau de risque du Réseau National de Surveillance des Infections Nosocomiales (NNIS) étaient statistiquement associée à des complications infectieuses (p=0,15). Le temps opératoire moyen était significativement plus long pour les cas d'infection à 215±93 minutes contre 132±52 minutes pour ceux sans infection (p=0,02).

    Discussion et Conclusion:

    L'expérience de cette institution démontre que les complications infectieuses après l'implantation de systèmes d’AIM et de SME demeurent des événements relativement rares. Contrairement à l’hypothèse de départ aucune différence n'a été observée entre le taux d'infection des patients cancéreux et celui non cancéreux. Le principal facteur associé à un risque accru de complications infectieuses est la durée du temps chirurgical.

    Commentaire:

    La principale limite de cette étude est son caractère rétrospectif. L’autre faiblesse réside dans les 51 patients (38,9%) morts ou perdus de vue dans l’année. Ce biais est de nature à entrainer une sous-estimation des taux d'infection des patients cancéreux et expliqué cette conclusion plutôt contre-intuitive.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie: