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Douleurs neuropathique périphérique

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

  • Essai clinique de la prégabaline dans la sciatique aiguë et chronique

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    Référence :

    Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376(12): 1111-20

    Introduction

    La sciatique peut être invalidante, et les preuves concernant les traitements médicaux sont limitées. La prégabaline est efficace dans le traitement de certains types de douleurs neuropathiques. Cette étude a examiné si la prégabaline pouvait réduire l'intensité de la douleur de type sciatique.

    Méthode

    Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo de la prégabaline a été mené chez les patients atteints de sciatique. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit la prégabaline à une dose de 150 mg par jour ajustée, ensuite, à une dose maximale de 600 mg par jour ou bien un placebo pendant 52 semaines. Le résultat principal était le score d'intensité de douleur de jambe sur une échelle de 10 points (avec 0 indiquant aucune douleur et 10 la pire douleur possible) à 8 et 52 semaines. Les résultats secondaires comprenaient l'étendue de l'incapacité, l'intensité de la douleur du dos et les mesures de la qualité de vie à des moments prédéterminés au cours d'une année.

    Résultats

    Au total, 209 patients ont été randomisés, dont 108 ont reçu de la prégabaline et 101 ont reçu le placebo. Après randomisation, 2 patients du groupe de la prégabaline ont été jugés non admissibles et ont été exclus des analyses. À la semaine 8, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,7 dans le groupe de la prégabaline et de 3,1 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,5 ; intervalle de confiance à 95% IC95 = [-0,2 ; 1,2] ; P = 0,19). À la semaine 52, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,4 chez le groupe de la prégabaline et de 3,0 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,3 ; IC95 = [-0,5 ; 1,0] ; P = 0,46). Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée en ce qui concerne les résultats secondaires à la semaine 8 ou la semaine 52. Au total, 227 événements indésirables ont été signalés dans le groupe de la prégabaline et 124 dans le groupe placebo. Les vertiges étaient plus fréquents dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo.

    Discussion et conclusion

    Le traitement par la prégabaline n'a pas réduit de manière significative l'intensité de la douleur de la jambe associée à la sciatique et n'a pas amélioré significativement d'autres résultats, par rapport au placebo. L'incidence des événements indésirables était significativement plus élevée dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo

    Commentaire

    Le traitement par la prégabaline (Lyrica®, Pfizer) s'est avéré efficace pour réduire certains types de douleur neuropathique comme la névralgie post-herpétique et la neuropathie diabétique périphérique 1,2 ainsi que l'allodynie et l'hyperalgésie provenant de certaines affections 3,4. En revanche les études menées contre placébo de la prégabaline – et de la gabapentine par ailleurs – n’ont pas démontré pour l’heure l’efficacité de ces molécules dans la lombalgie et la sciatique chronique 5,6. Cette étude vient donc confirmer ce que l’on savait déjà, même si dans la pratique quotidienne cela n’est pas toujours observé. Toutefois, elle précise aussi que la prégabaline n’est pas non plus efficace dans la sciatique aiguë (<3 mois). Parmi les effets secondaires observés nous sommes étonnés de noter que cette équipe australienne n’ait pas suivi le poids de ses patients – la prise de poids étant l’un des effets secondaires fréquemment observés dans nos pratiques et une raison habituelle d’arrêt du traitement.

    Cette étude très intéressante vient donc relancer le débat sur la nécessité d’imposer, comme préalable à l’implantation d’une stimulation médullaire dans une douleur neuropathique de type sciatique, un traitement – souvent mal toléré – par prégabaline.

    Analyse rédigée par Marc Lévêque


    1.  Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173.
    2.  Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):Cd007076.
    3.  Scholten PM, Harden RN. Assessing and Treating Patients With Neuropathic Pain. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2015;7(11 Suppl):S257-269.
    4.  Stahl SM, Porreca F, Taylor CP, Cheung R, Thorpe AJ, Clair A. The diverse therapeutic actions of pregabalin: is a single mechanism responsible for several pharmacological activities? Trends in pharmacological sciences. 2013;34(6):332-339.
    5.  Yildirim K, Deniz O, Gureser G, et al. Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: the efficacy and impact on life quality. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2009;22(1):17-20.
    6.  Baron R, Freynhagen R, Tolle TR, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain. 2010;150(3):420-427.

    Catégorie:
  • Les facteurs psychologiques prédictifs de l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement de la douleur chronique

    Référence :

    Blackburn DR, Romers CC, Copeland LA, Lynch W, Nguyen DD, Zeber JE, et al. Presurgical Psychological Assessments as Correlates of Effectiveness of Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Reduction. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2016

    Introduction :

    Certaines études ont montré l’importance de l’évaluation psychologique des candidats à la stimulation de la moelle épinière (SME) dans le traitement de la douleur, néanmoins, aucun consensus n’existe. Cette étude s’est donné pour objectif de revoir l’évaluation psychologique (par exemple, Millon Behavioral Medicine Diagnostic), les croyances concernant l'efficacité de la SME, la douleur auto déclarée et la qualité de vie (QOL) chez les patients ayant été approuvés pour la SME.

    Méthode :

    Deux cent candidats potentiels à une SME ont été contactés 3 à 7 ans après leurs évaluations médico-psychologiques pré-implantatoires (The Millon Clinical Multiaxial Inventory-third Edition [MCMI-III], The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Second Edition Restructured Format [MMPI-2-RF], Beck Depression Inventory-II [BDI-II] and Beck Anxiety Inventory [BAI] et entretien structuré autour des attentes placées dans la SME ) parmi eux 59 ont consenti à une entrevue téléphonique structurée. Trente-quatre de ces 59 avaient bénéficié d’une SME. Parmi ces 34 patients implantés, 22 ont été approuvés par une évaluation psychologique de routine tandis que 12 ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie.

    Résultats

    La majorité des répondants ¾ 62% ¾ ont signalé une réduction efficace de la douleur et 64% de ces bénéficiaires d’une SME ont signalé une amélioration de leur qualité de vie. Les patients les plus jeunes ont rapporté des scores plus élevés de la douleur préimplantatoire, et les participants avec des niveaux les plus élevés de douleur préimplantatoire déclaraient plus volontiers qu'ils subiraient à nouveau la procédure. Les malades ayant déclaré des problèmes d'alcool préopératoires étaient plus enclins à déclarer des niveaux inférieurs de douleurs postopératoires. Les patients ayant placés des attentes modérées dans le dispositif et ayant bien compris son fonctionnement étaient plus enclins à recommander cette technique à leur entourage.

    Discussion et conclusion

    Des attentes préopératoires raisonnables vis-à-vis de la SME, une bonne intégration psychosociale et une compréhension satisfaisante par le patient de ses douleurs sont des facteurs psychologiques prédictifs d’une diminution de l’intensité de la douleur et de l’amélioration de la qualité de vie.

    Commentaire :

    Sur les 200 patients ayant bénéficié d’une évaluation psychologique en vue d’une SME dans cet hôpital texan seulement 59 ont pu être contacté ¾ soit moins de 30% ¾ et parmi eux 23 uniquement ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie. Des résultats qui sont donc à interpréter avec prudence même s’ils sont conformes à ce que nous savions déjà. Par ailleurs, on regrette que ces auteurs américains n’aient pas élargie cette étude aux facteurs psychosociaux avec des données telle que la notion d’antécédent d’accident du travail (AT). Il aurait été intéressant de savoir si les différences de législation sociales concernant l’AT pouvaient, par exemple, atténuer ce critère considéré comme péjoratif dans notre pays.

    rédigé par Marc Lévêque
     

    Catégorie:
  • Comparaison entre la SME conventionnelle et à haute fréquence : considération clinique

    Référence :

    Reddy CG, Dalm BD, Flouty OE, Gillies GT, Howard MA, 3rd, Brennan TJ. Comparison of Conventional and Kilohertz Frequency Epidural Stimulation in Patients Undergoing Trialing for Spinal Cord Stimulation: Clinical Considerations. World Neurosurg. 2016; 88: 586-91

    Introduction :

    Cette étude vise à comparer la réponse thérapeutique des patients traités par une stimulation de la moelle épinière conventionnelle et ceux stimuler à haute fréquence.

    Méthode :

    Douze patients qui souffraient de douleurs neuropathiques au dos et à la jambe et qui répondaient aux critères cliniques standard la SME classique, c’est-à-dire à basse fréquence, ont participé à une séance d'une demi-journée de stimulation à haute fréquence (SHF) au cours de la période test. Cette SHF variait de 50 Hz à 4 kHz ou de 100 Hz à 10 kHz avec des réglages de tension de 0,5 V à 10 V. La douleur a été évaluée sur le score visuel de 0 à 10.

    Résultats

    Deux des 12 patients n’ont pas bénéficié des effets de la SME tant par SBF ou SHF. Chez les 10 patients restants, les paresthésies ont été significativement atténuées par la SHF, et pour 4 les paresthésies ont pu être totalement éliminées. Cinq patients ont préféré la SHF à la SBF tandis que trois autres ne mentionnaient pas de différence. Des sensations brusques au début de HFS ont été décrites chez 6 patients. Chez 10 patients la SHF a pu être portée à la tension maximale de 10 V sans gêne. Les 4 patients pour qui la phase test n’a pas été concluante avaient une histoire douloureuse significativement plus longue que les huit patients ayant bénéficié d’une implantation (11,2 vs 4,3 ans, [p : 0,04]).

    Discussion et conclusion

    La SHF modifie de manière significative les sensations de paresthésies dans la majorité des patients (dix de 12) et a été préféré à la SBF pour 5 des 12 patients et non inférieure à la SBF chez 8 des 12 patients que ce soit à 4 kHz que 10 kHz. La SHF autorise des voltages élevés sans l’inconfort de paresthésies désagréables.

    Commentaire :

    Certains papiers1-3 avaient déjà montrés la meilleure tolérance de la stimulation haute fréquence mais sur des effectifs plus importants et sur une durée supérieure à une demi-journée comme c’est le cas dans cette étude portant seulement sur une douzaine de patients... Il dommage également que l’effet sur les lombalgies n’ai pas été investigué puisque des études2,3 laissent penser l’effet de la SHF serait intéressant. On déplorera, enfin, que les auteurs ne précisent pas, dans cette série, s’il s’agit d’électrodes chirurgicales ou percutanées

    rédigée par Marc Lévêque
     

     

    1. Al-Kaisy A, Van Buyten JP, Smet I, Palmisani S, Pang D, Smith T. Sustained effectiveness of 10 kHz high-frequency spinal cord stimulation for patients with chronic, low back pain: 24-month results of a prospective multicenter study. Pain Med. 2014;15(3):347-354.

    2. Tiede J, Brown L, Gekht G, Vallejo R, Yearwood T, Morgan D. Novel spinal cord stimulation parameters in patients with predominant back pain. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2013;16(4):370-375.

    3. Kapural L, Yu C, Doust MW, et al. Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy) Is Superior to Traditional Low-frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2015;123(4):851-860.

     

    Catégorie:
  • L’effet de la stimulation médullaire sur le sommeil

    Référence :

    Ramineni T, Prusik J, Patel S, Lange S, Haller J, Fama C, et al. The Impact of Spinal Cord Stimulation on Sleep Patterns. Neuromodulation, Feb 2016

    Introduction :

    Les études sur la douleur chronique montrent que les troubles du sommeil surviennent chez 50 à 88% des patients et, toutes, montrent qu’une diminution des douleurs se traduit par une amélioration du sommeil. Jusqu’à présent l’impact de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur le sommeil n’a pas été étudié.

    Méthode :

    L'impact de la SME sur la qualité du sommeil a été évalué de façon prospective en utilisant l'Indice de gravité de l'insomnie (ISI) et l’Echelle de somnolence d’Epworth (ESS). En outre, les corrélations entre sommeil et douleur ont été évaluées. Après implantation de la SME, les patients ont du compléter six questionnaires validés afin de comparer leur habitudes de sommeil, l'intensité de la douleur et la qualité de vie au moment de l’implantation et six mois après. Ces résultats ont été analysés par l'intermédiaire d'échantillons appariés, de t-tests et d’analyses bi-variées.

    Résultats

    Les données de 27 patients ont été recueillies. Une diminution significative des scores ISI a été observés (n = 23, = 2,9 [22], p = 0,008) ainsi qu’une tendance à l'amélioration en pourcentage entre l'ISI et ESS (n = 12, = 2,0 [10], p = 0,078). Il n’a pas été observé d'amélioration significative de l’ESS. Une régression de l'insomnie a pu être corrélée  à une diminution d'intensité de la douleur mesurée sur l’échelle visuelle analogique et le questionnaire de douleur de McGill (R = 0,546, p = 0,007 et R = 0,559, p = 0,006, respectivement).

    Discussion et conclusion

    La SME permet une régression des scores d’insomnie à six mois, de plus, on constate une corrélation entre la diminution de l’intensité de la douleur chronique et l’amélioration du sommeil.

    Commentaire :

    Que la diminution de la douleur par SME s’accompagne d’une amélioration du sommeil cela semblait, intuitivement, aller de soi. On pouvait, néanmoins, se demander si le sevrage en postopératoire de médicaments ¾ antiépileptiques et/ou antidépresseurs ¾ connus pour abaisser la vigilance ne pouvait pas induire un rebond d’insomnie. Il est dommage, à ce titre, que les auteurs ne nous fournissent aucune donnée sur cette prise médicamenteuse pré et post-opératoire. On regrettera, également, la population restreinte de cette étude. Une étude qui, tout de même, a le mérite de prouver ce que l’on devinait ou observait.

    rédigée par Marc Lévêque
     


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  • Efficacité de la stimulation médullaire dans la douleur chronique : une revue systématique

    Référence :

    Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma ML, Balog CC, Harned ME, et al. Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain physician, 2016, 19: E33-54

    Introduction :

    Les douleurs neuropathiques représentent une part importante des douleurs chroniques dans le monde, parmi elles les douleurs rachidiennes du syndrome d’échec de la chirurgie du rachis (FBSS) génèrent des dépenses considérables des systèmes de santé.

    Méthode :

    L’objectif était d’évaluer le rôle et l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière (SME) dans la douleur rachidienne chronique au travers d’une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) de SME dans la douleur rachidienne chronique. La littérature disponible sur la SME a été passée en revue selon les critères d'évaluation de la qualité de Cochrane en veillant à évaluer les risques de biais. Les niveaux de preuve ont été classés de I à V. Les sources de données proviennent des articles publiés de 1966 à Mars 2015 identifiés grâce à des recherches menées dans PubMed et EMBASE. Seuls les ECR avec un suivi minimum de 12 mois ont été considérés pour la SME classique. Pour les études portant sur la stimulation adaptative, haute fréquence (HF) ou par bouffées « Burst », des temps plus courts ont été considérés.

    Résultats et conclusion

    Six ECR ont été considérés. Le niveau de preuve d’efficacité de la SME dans les FBSS est élevé : de niveau I à II. En revanche le niveau preuve de la stimulation à haute fréquence ¾ sur la base d’une ECR de haute qualité ¾ est de II à III. L’absence d'étude de bonne qualité concernant la stimulation par « Burst » ou adaptative rend l’évaluation de l’efficacité difficile.

    Commentaire :

    Des soixante-trois études ayant été étudié, six seulement satisfont aux exigeants critères Cochrane. A chaque fois que ces critères méthodologiques étaient réunis, l’efficacité de la SME « classique » était avérée dans le traitement des douleurs neuropathiques du FBSS. Pour les nouvelles modalités de stimulations (HF, adaptative et Burst) l’efficacité peine à être démontré en raison de leurs faibles effectifs. On regrette que cette revue de la littérature n’est pas tenté de caractériser les patients répondant à la SME.

    rédigée par Marc Lévêque
     


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  • Analyse des facteurs psychologiques influençant les résultats de la stimulation médullaire

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    Référence :

    Sparkes E, Duarte RV, Mann S, Lawrence TR, Raphael JH. Analysis of psychological characteristics impacting spinal cord stimulation treatment outcomes: a prospective assessment. Pain physician, 2015, 18: 369-77

    Introduction :

    Certains facteurs psychologiques ont pu être identifiés comme influençant les résultats de la stimulation de la moelle épinière (SME) sans qu’il existe un véritable consensus sur l’impact de ces facteurs.

    Méthode :

    Cette étude prospective a été menée à Dudley au Royaume-Uni. Sur 65 patients initialement recrutés, 56 (31 femmes et 25 hommes) ont été suivis durant 12 mois après mise en place d’une SME dans le traitement de douleur chronique non cancéreuse. Les principaux critères de jugement ont été l'échelle visuelle analogique (EVA), l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI), les échelles d’anxiété et de dépression (HAD) ainsi qu’un questionnaire sur les stratégies d'adaptation à la douleur (PCSQ).

    Résultats :

    Une amélioration significative a été constaté pour l’EVA (P <0,001), l’ODI (P = 0,011), l'anxiété (P = 0,042) et la dépression (P = 0,010) ainsi que sur les sous-échelles réinterprétant la sensation de douleur (P = 0,018), le contrôle de la douleur (P = 0,001), et la capacité de diminuer la douleur (P <0,001) de la PCSQ. Il a été observé que la dépression et l'adaptation (contrôle de la douleur et catastrophisme) pouvaient influer sur l'intensité de la douleur et l’invalidité. L’âge et la durée de la douleur avant l'implantation ont également un impact négatif sur l’efficacité de la SME.

    Discussion et conclusion :

    Cette étude démontre que des dimensions psychologiques comme la dépression et les mécanismes d’adaptation influent sur les résultats de la SME. Répondre à ces questions avant l'implantation pourrait améliorer les résultats à long terme.

    Commentaire :

    L’importance des stratégies fonctionnelles (persistance dans les activités, acceptation de la douleur, relaxation, maintient des activités socialisantes…) et dysfonctionnelles (dramatisation, restriction des activités, autoaccusation…) n’est plus à démontrer et ce travail britannique vient souligner l’impact du « coping » dans la gestion de la douleur et des réactions émotionnelles qu’elle induit après la SME. Ces résultats plaident pour une prise en charge psychologique au long cours des patients implantés. Toutefois, il aurait été intéressant de savoir si les patients qui ont des croyances et des attentes irréalistes sur leur état douloureux sont récusés par cette équipe pour implantation d’une SME. Il en va de même du catastrophisme qui fait partie des facteurs psychosociaux corrélés à un haut risque d’échec dans le traitement de la douleur. Concernant la dépression, on remarque que les patients qui en souffrent ont, après implantation, belle et bien une diminution de l’intensité de la douleur mais pas de leurs scores d’invalidité. Une observation qui renvoie, sans doute, à la sempiternelle question de la dépression comme cause ou conséquence de la douleur chronique…

    rédigée par Marc Lévêque
     


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