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Douleurs neuropathiques centrales et périphériques

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

  • Stimulations simultanées du cortex moteur et cérébrale profonde dans la douleur neuropathique réfractaire

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    Référence :

    Son BC, Kim DR, Kim HS, Lee SW. Simultaneous Trial of Deep Brain and Motor Cortex Stimulation in Chronic Intractable Neuropathic Pain. Stereotact Funct Neurosurg 2014;92(4):218-26.

    Introduction :

    La stimulation corticale motrice (SCM) et cérébrale profonde (SCP) du nucleus ventralis caudalis (Vc) du thalamus ont démontré leur efficacité dans la douleur neuropathique chronique. La modulation de l'activité thalamique et thalamocorticale serait considérée comme un possible mécanisme commun. Bien que la SCP et la SCM possèdent des mécanismes communs analgésiques, le choix de l’une ou l’autre de ces techniques demeure empirique.

    Méthode :

    Un essai simultané de SCP du Vc et de SCM a été réalisé chez neuf patients souffrant de douleur neuropathique réfractaire. L’effet sur la douleur a été étudié à long terme.

    Résultats :

    Parmi les neuf patients implantés (Figure 1), 8 d’entre eux (89%) ont eu un soulagement efficace; 6 sur 8 (75%) par la MCS et les 2 restants par la SCP du Vc. Lors du suivi, le score moyen sur l’échelle numérique (EN) d’évaluation de la douleur a diminué significativement (p < 0,05). Les pourcentages de soulagement dans le groupe MCS et le groupe DBS chronique étaient respectivement de 37,9% ± 16,5 et de 37,5% et il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,157).

    Discussion et conclusion :

    Compte tenu du taux de succès initial et du caractère moins invasif de la SCM, les auteurs estiment que la stimulation corticale est un traitement initial raisonnable pour les moyens de la douleur neuropathique chronique réfractaire.

    Commentaire :

    Cette étude nous laisse perplexes. L’équipe coréenne se proposait de déterminer qui de la SCM ou de la SCP du Vc devait être initialement proposée à des patients souffrant de douleurs neuropathiques rebelles. Or, l’on sait — et un remarquable papier [1]d’une équipe lyonnaise discuté dans cette rubrique le démontrait encore récemment — que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est un outil précieux pour prédire l’efficacité de la SCM. Si la rTMS n’est pas concluante, on pourra — peut-être — alors discuter une indication de SCP du Vc. En définitive cette étude (qui à aucun moment n’aborde la rTMS) tente de répondre à une question dont la réponse est déjà connue. « Tente » car le faible effectif, l’absence de groupe contrôle et/ou d’évaluation en double aveugle (pourtant possible avec chacune de ces deux techniques) oblige à prendre ces résultats avec précaution. On peut également s’interroger sur l’aspect éthique du « design » de cette étude : une approche prudentielle aurait incité à commencer par la technique la moins invasive puis, en cas d’échec, que l’on propose la SCP.

     

    [1] Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L. Is life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain Physician 2014;17(1):53-62.

    rédigée par Marc Lévêque

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    Catégorie:
  • Cibler la composante émotionnelle de la douleur chronique : une serie de patients traités par stimulation cérébrale profonde du cortex cingulaire antérieur

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    Référence :

    Boccard SG, Fitzgerald JJ, Pereira EA, Moir L, Van Hartevelt TJ, Kringelbach ML, Green AL, Aziz TZ. Targeting the affective component of chronic pain: a case series of deep brain stimulation of the anterior cingulate cortex. Neurosurgery 2014 April 15

    Introduction :

    La stimulation cérébrale profonde (SCP) s’est montrée prometteuse pour soulager certaines douleurs chroniques réfractaires de type neuropathique. La douleur est une expérience multidimensionnelle dont la composante affective est essentielle. Le cortex cingulaire antérieur (CCA) est une structure impliquée dans cette dimension affective. Cette étude est la première à cibler par SCP le CCA dans l’objectif de diminuer la souffrance de patient se plaignant de douleurs neuropathiques rebelles.

    Méthode :

    Seize patients (13 hommes et 3 femmes) souffrant de douleur neuropathique ont été opérés par SCP du CCA. L'âge moyen à la chirurgie était de 48 ans [33-63]. La douleur et ses répercutions ont été évaluées avant et après l’intervention en utilisant une Echelle Visuelle Analogique (EVA), le Questionnaire de la Douleur de McGill (MPQ) et le Short Form 36 (SF- 36) ainsi que le Questionnaire EQ-5D pour estimer la qualité la vie.

    Résultats :

    Chez quinze patients (93,3 %) le neurostimulateur a été internalisé et le suivi a été possible  chez onze d’entre eux avec un suivi moyen de 13,2 mois. Suite à la chirurgie, la VAS a chuté en dessous de 4 pour cinq d’entre eux dont un patient libéré de toute douleur. Une amélioration très significative de l’EQ-5D a été observée (moyenne 20,3 %, gamme 0 % à 83 %, p = 0,008). En outre, des améliorations statistiquement significatives ont été notées sur le fonctionnement physique : 64,7 % (de -8,9% à 276 %, p = 0,015) et les douleurs corporelles 39,0 % (-33,8 % à 159 %, p = 0,05) parmi les items du questionnaire de qualité de vie SF- 36. Les améliorations observées sur le MPQ n’était pas significatives (+16.0% à +100%, p=0.23).

    Discussion et conclusion :

    La SCP du CCA permet de soulager les douleurs neuropathiques chroniques pharmacorésistante et de restaurer la qualité de vie.

    Commentaire :

    On sait, depuis prés de cinquante ans, que la cingulotomie est un geste efficace dans le traitement de certaines douleurs pharmacorésistance. En supprimant la composante émotionnelle de la douleur, les patients ont le sentiment d’avoir une douleur « qui ne les concerne plus » comme le décrit l’article. Cette efficacité prouvée, il semblait logique de s’attaquer au CCA non plus par lésion mais par stimulation. La SCP possède, en effet, l’avantage d’avoir des effets réversibles — ce qui est précieux en cas de survenue d’effet(s) secondaire(s) — et modulables. Ce travail d’une équipe d’Oxford semble retrouver cette efficacité avec la SCP, ouvrant ainsi des perspectives prometteuses.

    Plusieurs réserves viennent doivent, néanmoins, tempérer cet enthousiasme. Déjà, le faible effectif et le suivi qui demeurent limités. Le fait, ensuite, que cette étude soit ouverte et non randomisée. Il est dommage, en effet, que les auteurs se soient privés de l’un des atouts méthodologiques majeurs de la SCP : la possibilité d’effectuer une évaluation en double aveugle lors d’une stimulation On/Off. On regrette également de ne pas être renseigné sur la raison pour laquelle six des seize malades souffrant de Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) n’ont pas été candidats à une Stimulation Médullaire Épidurale (SME) et pourquoi, également, aucun des trois malades présentant un arrachement du plexus brachial n’ai bénéficié d’une DREZotomie. Enfin, on peut déplorer l’absence d’évaluation des fonctions cognitives, de l’humeur et de la personnalité dans cette étude. On connaît pourtant le rôle du CCA dans chacune de ces facettes.

    En définitive, il s’agit — à n’en pas douter — d’une piste très intéressante que de débarrasser la douleur de la souffrance. Les avancées technologiques, aujourd’hui, nous munissent de nouveaux outils pour cela. Intervenir sur les structures émotionnelles du cerveau — ces territoires de la personnalité et de l’intime — exige néanmoins une méthodologie extrêmement rigoureuse et une évaluation qui ne peut se borner à la douleur et ses répercussions.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Dans le traitement de la douleur, la qualité de vie est-elle améliorée par la stimulation du cortex moteur ? Résultats à long terme et prédictibilité de la rTMS

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    Référence :

    Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L. Is life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain physician 2014;17(1):53-62.

     

    Introduction :

    L’effet positif — se définissant comme une réduction d’au moins 30% de la douleur — de la stimulation du cortex moteur (SCM) a été reporté chez 55 à 64% des patients. La stimulation magnétique corticale répétée (rTMS) est un facteur prédictif de l'effet de la SCM. Ces chiffres, néanmoins, se fondent sur une évaluation subjective de l’intensité de la douleur et n’ont pas été confirmés à long terme.

    Objectifs et méthode :

    Cette étude a évalué le soulagement de la douleur à long terme (2-9 ans) après stimulation épidurale du cortex moteur ainsi que la prédictibilité de ce résultat par la rTMS préopératoire. Vingt patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques pharmacorésistantes ont été étudiés. Préalablement à la chirurgie, les patients ont été randomisés en deux bras : rTMS placébo versus rTMS active (20 Hz). Le soulagement de la douleur a ensuite évalué été à 6 mois jusqu'à 9 années après l’implantation (6,1 ± 2,6 ans) en utilisant : (i) le score de notation douleur numérique (ORA), (ii) une évaluation combinée (CPA) comprenant l’ORA, la prise de médicaments et la qualité de vie subjective ainsi que (iii) le questionnaire « HowRu » explorant l'inconfort, la détresse, l'incapacité et la dépendance.

    Résultats :

    Les scores de douleur étaient significativement diminués parmi les patients du bras rTMS active et suite à la SCM. Dix des 20 patients ont conservé un bénéfice à long terme de la SCM tant pour l’évaluation de la douleur que pour l’Évaluation Combinée. Ce score d’Evaluation Combiné était significativement corrélé (Fisher P = 0,02) avec 90% de valeur prédictive positive et 67% de valeur prédictive négative aux résultats de la rTMS préopératoire. Concernant le questionnaire« HowRu »l'amélioration apportée, à long terme, par la SCM concernait l’inconfort lié à la douleur physique ainsi que la perte d’autonomie dans les activités quotidiennes. En revanche s’agissant du handicap au travail, à domicile et lors des activités de loisirs on ne notait pas d’amélioration de même que pour l’anxiété, le stress et la dépression.

    Discussion et conclusion :

    La moitié des patients conserve un avantage significatif après 2-9 ans de SMC continu. Une efficacité qui peut être raisonnablement prédite par la rTMS préopératoire. La prise de médicament et les scores de qualité de vie permettent une évaluation réaliste des avantages à long terme de la SCM et de la valeur prédictive de la rTMS.

    Commentaire :

    Ce remarquable travail, soutenu notamment par une bourse de la SFETD, confirme l’efficacité de la stimulation du cortex moteur dans le traitement de douleurs d’origine thalamique ou médullaire, des neuropathies trigéminales ou des douleurs plexiques. Contrairement à d’autres études — n’allant pas au-delà de 3 ans — cette publication lyonnaise a le mérite d’offrir un véritable suivi à long terme, jusqu’à 9 ans et évalue ses résultats par une tierce personne indépendante de la l’équipe ayant posé l’indication. Ce travail offre également une évaluation de l’efficacité de la stimulation ne se bornant pas, seulement, à l’intensité de la douleur. Les conséquences de cette amélioration sur la qualité de vie y sont également détaillées. Les limites — minimes — de cette étude résident, d’une part, dans l’inhomogénéité des pathologies douloureuses et, d’autre part, du caractère rétrospectif de l’évaluation de la qualité de vie en préopératoire.

    rédigée par Marc Lévêque

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