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Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

Douleurs neuropathiques périphériques

  • Efficacité de la stimulation médullaire haute fréquence dans les douleurs irréductibles

    Référence :

    Smith H, Youn Y, Pilitsis JG. Successful use of high-frequency spinal cord stimulation following traditional treatment failure. Stereotact Funct Neurosurg. 2015 ; 93(3):190-193.

    Introduction :

    La stimulation de la moelle épinière à haute fréquence (SMEHF) offre une alternative dans le traitement des syndromes de douleur chronique réfractaire n’étant pas répondeurs à la stimulation de la moelle épinière (SME) traditionnelle. Après des travaux contradictoires sur la SME-HF effectuée à 5-10 kHz, cette étude tend à montrer l’efficacité clinique de la stimulation à la fréquence de 1 kHz par un générateur standard.

    Méthode et résultats :

    La SME-HF a été utilisée chez deux patients ayant eu un soulagement insuffisant avec la SME classique. Le stimulateur du premier patient avait été initialement programmé à 40 Hz et une largeur d'impulsion de 330 µs par stimulation bipolaire. Le soulagement étant inadéquat une reprogrammation a été effectuée à 1,15 kHz, 120 µs et 5 V. Chez le second patient — initialement programmée à 40 Hz et 390 µs — un nouveau réglage à une fréquence de 1,2 kHz et une largeur d'impulsion de 120 µs a permis un soulagement optimal de la douleur et une amélioration de la qualité de vie.

    Discussion et conclusion :

    La SME-HF à 1 kHz — chez les patients pour qui les paramètres habituels de stimulation ont échoué — est une nouvelle possibilité de traitement chez les patients souffrant de douleur chronique irréductible et cela d’autant plus que la majorité des neurostimulateurs sont en mesure de délivrer cette gamme de fréquence.

    Commentaire :

    L’intérêt de ce travail ouvert portant seulement sur deux patients peut paraître limité. Néanmoins, il possède l’intérêt de nous inciter à explorer d’autres modes de programmation — notamment l’augmentation de la fréquence — chez des patients pour qui la SME n’est plus efficace.

    Le format qu’offre une publication n’est pas vraiment adapter à deux « case report » pourtant, aujourd’hui, il n’existe pas d’autres supports — exceptions faites des communications lors des congrès — permettant de partager les « surprises » cliniques qui sont parfois au rendez-vous suite à des modifications de paramètres. Un site web, par exemple, pourrait offrir l’outil adéquat permettant aux praticiens concernés de partager leur retour d’expérience (observations cliniques selon les paramètres de stimulation donnés). L’infinité de combinaisons qu’offrent les techniques de neuromodulation aurait tout à gagner de cette intelligence en réseau.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • La stimulation de la moelle épinière atténue la sommation temporelle chez les patients atteints de douleur neuropathique

    Référence

    Eisenberg E, Burstein Y, Suzan E, Treister R, Aviram J. Spinal cord stimulation attenuates temporal summation in patients with neuropathic pain. Pain. 2015 ; 156 (3) : 381-385.

    Introduction

    Il a été démontré que la stimulation électrique des cordons postérieurs atténue les phénomènes de "wind-up" [1] au niveau des neurones de la corne dorsale des rats dont les racines nerveuses ont été lésées. L’objectif de cette étude était de tester l'effet de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur la sommation temporelle (ST) — le corrélat clinique de ce phénomène électrophysiologique de "wind-up" — chez les patients souffrant de douleurs radiculaire du membre inférieur.

    [1] Le « wind-up » correspond au recrutement à haute fréquence des fibres C qui produit une augmentation du nombre de potentiels d’actions des fibres de la moelle. Le « wind-up » est un phénomène passager de relativement courte durée, mais le recrutement répété des fibres C peut aussi conduire à une sensibilisation spinale dont la durée pourra s’étendre sur plusieurs heures ou même plusieurs jours


    Méthode

    Dix-huit patients avec SME ont été testés trente minutes après l'activation de la SME ("ON") puis deux heures après l’inactivation ("OFF"), cela dans un ordre aléatoire. La ST a été évaluée dans le site le plus douloureux du membre inférieur touché ainsi que dans la région anatomique correspondante du membre controlatérale grâce à l’application d'un stimulus thermoalgésique (46,5°C - 120 secondes). Les patients devaient signaler l’intensité de cette douleur sur une échelle numérique (0-100) lors des phases "ON" et "OFF". Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer ces phases "ON" et "OFF".


    Résultats

    La SME diminue significativement l’intensité douloureuse (de 66 ±18 à 27 ±31, P< 0,001). Dans le membre indemne, la SME n’a pas d’effet sur la ST (24 ±20 durant la phase "OFF" contre 21 ±24 lors de la phase "ON", P=0,277) en revanche, une diminution significative de la ST a été observée dans le membre lésé après SME (32 ±33 à 19 ±24, P =0,017).


    Discussion et conclusion

    Ces résultats suggèrent que l'atténuation de la ST — ce qui correspond à une atténuation de l'hyperexcitabilité des neurones de la moelle épinière — est un mécanisme possible de l’efficacité de la SME chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques.

    Commentaire

    Outre son faible effectif, on pourra également reprocher à ce travail — il en est souvent question lorsqu’il s’agit de SME — l’absence d’évaluation à l’aveugle du fait des paresthésies provoquées par la stimulation. Une faiblesse méthodologique à laquelle la stimulation haute fréquence devrait pallier. Ce travail israélien portant sur la SME et la modulation endogène de la douleur devrait nous permettre — comme le soulignait l’éditorial de Pain[2] — d’établir de meilleurs critères de sélection des patients.

    [2] Voir l’une de nos précédentes revue de presse : http://infodouleurneuromodulation.com/revue-de-presse/stimulation-de-la-moelle-épinière-la-nécessité-d’en-préciser-les-mécanismes

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Stimulation de la moelle épinière : la nécessité d’en préciser les mécanismes

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    Référence

    Marchand S. Spinal Cord Stimulation (SCS) Analgesia: Substantiating the Mechanisms for Neuropathic Pain Treatment. Pain. 2015

    Introduction

    Ce mois-ci, dans PAIN, un article a retenu notre attention. Il s’agit d’un long commentaire de Serge Marchand à propos d’une étude dont nous nous ferons prochainement l’écho. Ce commentaire a valeur d’Éditorial tant il cerne avec pertinence les problématiques auxquelles la stimulation médullaire est aujourd’hui confrontée. Le chercheur canadien considère qu’une meilleure compréhension des mécanismes de la SME — tant au niveau spinal que des centres supérieurs — devrait déboucher, à terme, sur une meilleure sélection des indications de SME.

    Article

    Le recours à la stimulation électrique du système nerveux périphérique dans le traitement de la douleur est très ancien et remonte à l’utilisation des anguilles électriques il y a plusieurs milliers d'années 1. Notre compréhension moderne des mécanismes de la stimulation électrique dans le soulagement de la douleur débute avec la théorie du portillon selon laquelle la stimulation sélective des afférences non-nociceptive (Aß) inhibe les afférences nociceptives (A∂ et C) par l'activation des interneurones inhibiteurs de la substance gélatineuse des cornes postérieures de la moelle épinière 2. La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) a été développée pour déclencher cette analgésie endogène par une stimulation périphérique. Le développement de la stimulation de la moelle épinière (SME) découle du même mécanisme 3 et consiste en l'implantation d’une l'électrode épidural en regard des cordons postérieurs au niveau spinal du dermatome sur lequel l'effet analgésique est recherché. Ce mécanisme de la SME — basé sur le même postulat neurophysiologique que le TENS — est néanmoins plus complexe, car cette stimulation appliquée sur les cordons postérieures recrute d’autres afférences de la moelle épinière vers les centres supérieurs, implique des circuits de neurones locaux et même des fibres des cornes antérieures 4. Cette stimulation de la moelle épinière a été utilisée dans différents types de douleur avec un peu plus de 50% des patients soulagés d’au moins 50% de leurs douleurs 5. Ces résultats doivent néanmoins être replacés dans leur contexte puisque, habituellement, il s’agit d’une thérapie de dernier recours lorsque tous les traitements conventionnels ont échoué. La sélection des patients demeure déterminante dans le succès de la SME 5,6. Cependant, même si l’on cerne précisément un grand nombre de facteurs tels la localisation de la douleur, son type, son intensité, sa durée, les antécédents chirurgicaux, les éventuels bénéfices secondaires, l'âge, le sexe, la durée de ce suivi, le type d’électrodes, tous les résultats montrent, presque toujours, un soulagement de la douleur d’environ 50% chez, à peu près, 50% des patients. Cela signifie, de toute évidence, que l’on doit rechercher d’autres éléments prédictifs de l'efficacité de cette SME. Dans cette perspective, il pourrait être intéressant d’établir des liens entre les mécanismes d'analgésie mis en jeu dans la SME et ceux, neurophysiologiques, impliqués dans les différents types de douleur chroniques. Il pourrait s’agir, par exemple, de l’enregistrement de l’activité spinale (réflexes-RIII nociceptifs) et corticale (potentiels évoqués somatosensoriels (PES). Certains travaux ont en effet permis de démontrer que les réflexes RIII préservés associés une activité de PES réduite (absence de déafférentation) seraient de très bons indicateurs de la réussite d’une SME 7. Recourant à des procédures similaires, d’autres chercheurs ont montré que la SME possédait des effets spinaux, supraspinaux et sympathiques tant sur les afférences nociceptives que non-nociceptives 8. Ces résultats, mais aussi ceux d’autres équipes sur les mécanismes de SCS, seront importants pour nous permettre de mieux caractériser ces patients qui présentent un déficit spécifique en fonction de leur type de douleur neuropathique.

    Fait intéressant, la recherche récente sur l'identification des mécanismes impliqués dans divers types de douleur chronique souligne le rôle crucial des mécanismes excitateurs — comme la sommation temporelle (ST) — en comparaison de ceux inhibiteurs — telle la modulation conditionnée de la douleur (MCD) — et aide à prédire la réponse à certains traitements pharmacologiques spécifiques. Ainsi la ST, mais pas la MCD, semble être un bon prédicteur de l’efficacité clinique d'un anticonvulsivant (prégabaline) dans la pancréatite chronique 9 tandis qu'une diminution de la MCD paraît être un bon indicateur de l'efficacité d'un antidépresseur (duloxétine) 10. Ces résultats, qui demandent à être confirmés, montrent que ce type d’approche serait utile afin d’identifier la nature du mécanisme mis en jeu suivant la douleur chronique et, ainsi, conduire à une meilleure sélection des traitements.

    Récemment les travaux d’Eisenbert et al. ont évalué l'effet de la SME sur la sensibilisation centrale provoqué par la SME grâce à la mesure de ST. Cette hypothèse provient de modèles animaux ayant démontré que la SME permettait de réduire l'activité des « wide-dynamic-range neurons » connues pour être impliquée dans la sensibilisation centrale des douleurs neuropathiques 11. Dans cette étude, les auteurs ont montré que la SME diminuait la perception de la douleur clinique d'environ 50% et, fait intéressant, la ST a été significativement diminuée durant la SME mais exclusivement pour la jambe touchée. Ces résultats tendent à confirmer une réduction de la sensibilisation centrale par la SME. Néanmoins, il n'y avait pas de relation entre l'efficacité clinique et l'effet sur la ST, réduisant la probabilité qu’il existe un lien clair entre la SME, la sensibilisation centrale et la douleur clinique. Plusieurs explications possibles à cette discordance, premièrement, le faible échantillon de patient dont la puissance statistique a pu faire défaut pour détecter un lien entre la ST et la douleur clinique. Deuxièmement, cela peut signifier, aussi, que la SME agit sur la douleur — clinique et expérimentale — par des mécanismes variés. Néanmoins, ces résultats tendent à confirmer que l'efficacité de la SME dans la réduction de la douleur neuropathique est très probablement liée à un effet direct sur la sensibilisation centrale mesurée par la TS.

    D’autre part, plusieurs études confirment la possibilité que des mécanismes supraspinaux puissent être impliqués dans la SME 6,12-14. Il devient alors important d’évaluer l'effet placebo de ces approches en raison de la forte attente des patients et du désir de soulagement. Comme différents auteurs le soulignent, un design en double aveugle est difficile en raison de la perception des paresthésies. Malgré tout, il reste possible d’avoir un groupe contrôle contre placebo, cela a pu être réalisé dans la stimulation thalamique15. Ces études menées avec des groupes contrôles placebo ont donnés des résultats discordants 16-18. De nouvelles études paraissent donc nécessaires afin de montrer la supériorité de la SME sur la stimulation placébo. Elles devraient montrer que la SME affecte — et est affecté — par le contrôle des centres supérieurs via les composantes émotionnelles de la douleur. Cela nous permettrait d’élargir notre compréhension de ces phénomènes complexes mis en jeu dans la neuromodulation.

    Nous avons besoin de plus d'études, comme celle d’Eisenberg et al, sur la relation entre la SME et la modulation endogène de la douleur, afin d’accroître notre compréhension des phénomènes. A terme, cela devrait nous permettre d’établir de meilleurs critères de sélection des patients basés sur une évaluation clinique simple mais précise.

    Référence

    1. Kane K, A. T. A history of local electrical analgesia. . Pain. 1975;1:125–138.

    2. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699):971-979.

    3. Shealy CN, Mortimer JT, Hagfors NR. Dorsal column electroanalgesia. Journal of neurosurgery. 1970;32(5):560-564.

    4. Guan Y. Spinal cord stimulation: neurophysiological and neurochemical mechanisms of action. Curr Pain Headache Rep. 2012;16(3):217-225.

    5. Taylor RS, Desai MJ, Rigoard P, Taylor RJ. Predictors of pain relief following spinal cord stimulation in chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and meta-regression analysis. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2014;14(6):489-505.

    6. Wolter T. Spinal cord stimulation for neuropathic pain: current perspectives. Journal of pain research. 2014;7:651-663.

    7. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Laurent B, Mauguiere F, Sindou M. Functional imaging and neurophysiological assessment of spinal and brain therapeutic modulation in humans. Archives of medical research. 2000;31(3):248-257.

    8. de Andrade DC, Bendib B, Hattou M, Keravel Y, Nguyen JP, Lefaucheur JP. Neurophysiological assessment of spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome. Pain. 2010;150(3):485-491.

    9. Olesen SS, Graversen C, Bouwense SA, van Goor H, Wilder-Smith OH, Drewes AM. Quantitative sensory testing predicts pregabalin efficacy in painful chronic pancreatitis. PLoS One. 2013;8(3):e57963.

    10. Yarnitsky D, Granot M, Nahman-Averbuch H, Khamaisi M, Granovsky Y. Conditioned pain modulation predicts duloxetine efficacy in painful diabetic neuropathy. Pain. 2012;153(6):1193-1198.

    11. Zhang T, Janik J, Grill W. Mechanisms and models of spinal cord stimulation for the treatment of neuropathic pain. . Brain Res 2014;1569:19–31.

    12. Song Z, Ansah OB, Meyerson BA, Pertovaara A, Linderoth B. Exploration of supraspinal mechanisms in effects of spinal cord stimulation: role of the locus coeruleus. Neuroscience. 2013;253:426-434.

    13. Smits H, van Kleef M, Holsheimer J, Joosten EA. Experimental spinal cord stimulation and neuropathic pain: mechanism of action, technical aspects, and effectiveness. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2013;13(2):154-168.

    14. Barchini J, Tchachaghian S, Shamaa F, et al. Spinal segmental and supraspinal mechanisms underlying the pain-relieving effects of spinal cord stimulation: an experimental study in a rat model of neuropathy. Neuroscience. 2012;215:196-208.

    15. Marchand S, Kupers RC, Bushnell MC, Duncan GH. Analgesic and placebo effects of thalamic stimulation. Pain. 2003;105(3):481-488.

    16. Perruchoud C, Eldabe S, Batterham AM, et al. Analgesic efficacy of high-frequency spinal cord stimulation: a randomized double-blind placebo-controlled study. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2013;16(4):363-369; discussion 369.

    17. Lanza GA, Grimaldi R, Greco S, et al. Spinal cord stimulation for the treatment of refractory angina pectoris: a multicenter randomized single-blind study (the SCS-ITA trial). Pain. 2011;152(1):45-52.

    18. Eddicks S, Maier-Hauff K, Schenk M, Muller A, Baumann G, Theres H. Thoracic spinal cord stimulation improves functional status and relieves symptoms in patients with refractory angina pectoris: the first placebo-controlled randomised study. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(5):585-590.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Résultats à long terme, d’une cohorte rétrospective de patients, après remplacement d’électrodes percutanées de stimulation médullaire par des électrodes chirurgicales

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    Référence :

    Matias CM, Amit A, Lempka SF, et al. Long-term Outcomes After Replacement of Percutaneous Leads With Paddle Leads in a Retrospective Cohort of Patients With Spinal Cord Stimulation Systems. Neurosurgery Jun 30 2014.

    Introduction :

    Les résultats à long terme de la stimulation de la moelle épinière (SME) sont connus en revanche ceux des patients ayant subi une révision et un remplacement de leurs électrodes percutanées par des électrodes chirurgicales le sont beaucoup moins. Les auteurs présentent les résultats à long terme de 39 patients traités par électrodes percutanées ensuite remplacées par des électrodes chirurgicales.

    Méthode :

    Le suivi a porté sur l’intensité de la douleur, le degré d'invalidité ainsi que le territoire des douleurs chroniques et la somatotopie des paresthésies provoquées par la stimulation. L’enquête s’est faite par des questionnaires envoyés par la poste. Une analyse a été effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du type de douleur, de la durée de la maladie, du nombre de reprises chirurgicales, des complications et de l'intervalle entre les différentes chirurgies.

    Résultats :

    Suite à la révision chirurgicale, 20 patients (50%) présentaient une réduction d’au moins 3 points sur l'échelle d'évaluation numérique (EN). Cette réduction de la douleur était corrélée à une meilleure couverture (P = 0,001). La couverture était meilleure chez les patients ayant une révision comparée à ceux qui en avaient eu de multiples (P = 0,01). Vingt-cinq patients (62,5%) ont rapporté une bonne satisfaction et ont indiqué qu'ils seraient prêts à subir la même procédure en vue d'atteindre les mêmes résultats. Ces patients ont eu une réduction significativement plus importante de la douleur (p = 0,001) et une meilleure couverture (P = 0,002) que les patients qui ont déclaré le contraire. Aucune complication majeure n’a été déplorée.

    Discussion et conclusion :

    La révision d’un système de SME percutanée au profit d’une électrode chirurgicale apparaît sûre et plus efficace à condition qu’ils n’aient pas subi plus d'une révision préalable.

    Commentaire :

    Les électrodes percutanées possèdent l’avantage d’être inséré avec un minimum de dissection des tissus et donc des douleurs postopératoires moindres. Elles ont néanmoins l’inconvénient — comparé aux électrodes chirurgicales — d’un risque de migration ultérieur plus élevé. Dans ce cas, le phénomène de fibrose épidurale rend le repositionnement par voie percutanée problématique. Cette étude de la Cleveland Clinic s’est donc donnée pour objectif de valider la stratégie qui vise à remplacer l’électrode percutanée par une chirurgicale en cas de migration. Les résultats valident cette hypothèse. Néanmoins, l’hétérogénéité des patients inclut dans cette cohorte (étiologies variées des douleurs, électrodes thoraciques et cervicales, remplacement par des électrodes uni/bi/tri-colonnes, suivi s’étalant de 14 à 69 mois) et les modalités de l’étude (questionnaires rétrospectifs par courrier postal) en affaiblissent la conclusion.

    rédigée par Marc Lévêque

     

    Catégorie:
  • La stimulation sous-cutanée dans le traitement d'appoint de la stimulation médullaire dans la prise en charge des radiculalgie et lombalgie : une étude de faisabilité.

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    Référence :

    Hamm-Faber T.E., Aukes H.A., de Loos F., Gültuna I. 2011. Subcutaneous Stimulation as an Additional Therapy to Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Lower Limb Pain and/or Back Pain: A Feasibility Study. Neuromodulation 2012; 15: 108–117

    Adresse :

    Centre de traitement de la douleur de l’Hôpital Albert Schweitzer à Dordrecht et à Rotterdam, Pays-Bas,

    Mots-clés :

    Douleur chronique, FBSS, lombalgie, neuromodulation, douleur neuropathique, stimulation des nerfs périphériques, stimulation sous-cutanée

    Objectif :

    Cette étude se propose de démontrer l'efficacité de la stimulation sous-cutanée (SSC) comme traitement d'appoint des patients souffrant de douleurs chroniques des suites d’une chirurgie du rachis (FBSS) et pour qui la stimulation médullaire (SM) a échoué dans le soulagement de la lombalgie.

    Matériels et méthodes :

    Les patients concernés présentaient des douleurs chroniques suite à une chirurgie du rachis (FBSS) et les thérapies conventionnelles ont échoué. Dans un premier temps, la SM a été mise en place afin d’évaluer la suppression de la radiculalgie et de la lombalgie. Lorsque la SM seule était insuffisante dans le traitement des douleurs lombaires, des électrodes de SSC ont été placés superficiellement au niveau lombaire, directement au centre de la zone algique. Un générateur d'impulsions a été implanté chaque fois que les patients ont mentionné une diminution des douleurs supérieure à 50% lors de cette période d'essai. L’intensité de la douleur pour les membres et les douleurs lombaires a été évaluée séparément, en utilisant une échelle visuelle analogique (EVA). La douleur et l'incapacité, évaluées sur la « Quebec Back Pain Disability Scale » (QBPDS) après 12 mois de traitement ont été comparées avec la douleur et la QBPDS initiales.

    Résultats :

    Onze patients, cinq femmes et six hommes (âge : 51 ± 8 ans), chez qui la SM seule était insuffisante dans le traitement des lombalgies ont été inclus. Dans neuf cas, les électrodes de SSC utilisées en combinaison avec la SM ont permis de traiter les radiculalgies et les lombalgies. Dans deux cas la SSC a été utilisée seule pour traiter les lombalgies. La SM a considérablement réduit la douleur de la radiculalgie après 12 mois [VAS (initial): 62 ± 14 vs VAS (+12m): 20 ± 11, p = 0,001, N = 8]. La stimulation sous-cutanée a significativement réduit la lombalgie après 12 mois [VAS (Initial): 62 ± 13,0 vs VAS (12m): 32 ± 16; p = 0,0002, N = 10). La médication contre la douleur a pu être réduite de plus de 70%. La QBPDS a été améliorée, passant de 61 ± 15 à 49 ± 12 (p = 0,046, N = 10)]. En outre, deux patients ont pu retourner au travail.

    Conclusion :

    La stimulation sous-cutanée semble être un traitement efficace dans la lombalgie chronique des patients atteints de FBSS et pour qui la SM seule est insuffisante pour soulager leurs symptômes douloureux.

    Commentaire :

    La couverture des lombalgies par la stimulation de la moelle épinière est souvent difficile à obtenir, même si la situation s’améliore avec l’avènement des électrodes de type « 5-6-5 ». Cette étude, qui s’ajoute à d’autres, démontre l’efficacité de combinaison SM et SSC dans le traitement des lombalgies. Le travail de l’équipe néerlandaise d’Hamm-Faber, bien conçu quoique portant sur une petite population, démontre qu’une réduction des lombalgies mais aussi une diminution de la médication et de l’invalidité sont possibles. De nouvelles études, à plus grande échelle cette fois, devraient nous aider à davantage comprendre les mécanismes et à mieux cerner les indications de l’usage combiné de la SM et de la SSC.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Stimulation de la moelle cervicale : étude à long terme chez 23 patients

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    Référence :

    Wolter T, Kieselbach K. Cervical spinal cord stimulation: an analysis of 23 patients with long-term follow-up. Pain Physician. 2012 May-Jun ; 15(3) : 203-12.

    Adresse :

    Centre de traitement de la douleur de l’Hôpital Universitaire de Freiburg, Allemagne

    Mots-clés :

    Stimulation de la moelle épinière, rachis cervical, douleur neuropathique, paresthésie, lésion du brachial plexus, avulsion de racine nerveuse, paramètres de stimulation

    Objectif :

    Depuis plus de trois décennies, la stimulation de la moelle épinière est utilisée pour traiter les douleurs neuropathiques. Malgré son utilisation de plus en plus fréquente au niveau dorsolombaire, ses résultats à long terme dans les douleurs neuropathiques des membres supérieurs restent peu étudiés.

    Matériels et méthodes :

    Le but de cette étude était de déterminer l'efficacité de la stimulation cordonale cervicale (SCC) dans un échantillon représentatif clinique. Les auteurs ont également cherché à étudier les facteurs (paramètres de stimulation, paresthésie du tronc et des jambes, mouvements de la tête) susceptibles d’altérer l’efficacité de la stimulation. L’âge, le sexe, le diagnostic, l'âge au moment de l'implantation, la durée des symptômes douloureux, la position de l’électrode, les révisions, et les paramètres de stimulation ont été colligés. En outre, un entretien téléphonique a été menée à la recherche des scores de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) avec et sans stimulation, les intervalles de temps de stimulation, la couverture des douleurs par les paresthésies, les modifications de la couverture des paresthésies suivant les mouvements de tête, la tolérance des paresthésies au niveau du tronc et des jambes, la satisfaction du patient et les prises médicamenteuses.

    Résultats :

    Sur 23 patients ayant bénéficié d’une implantation d’électrode cervicale (21 percutanées et 2 chirurgicales), 14 ont pu être interviewés. Les douleurs neuropathiques étaient liées à des causalgies, des neuropathies cubitales, des syndromes de Crest, des douleurs de membres fantômes, des cervicobrachialgies post-opératoires et des avulsions plexiques. Les scores moyens de douleur EVA étaient de 6,8 (5,5-10,0 ±1,7) sans stimulation et de 2,8 (0-7,5, ±2.2) avec la neurostimulation (Figure 1). Quatorze révisions (5 en raison d’une dislocation, 5 à cause d’une rupture et 4 révisions de neurostimulateur) ont été nécessaires chez 9 patients au cours d'une durée moyenne de suivi de 6,2 ans. La plupart des patients mentionnaient une couverture complète des douleurs par les paresthésies. Quatre patients ont rapporté des effets indésirables comme des paresthésies du tronc ou des membres inférieurs et 11 patients ont signalé des changements de ces paresthésies lors des mouvements de tête. Dans deux cas, la réduction de la douleur n’était pas affectée.

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    Figure 1- Scores de douleurs moyens, maximales et minimales (EVA) sans stimulation, avec stimulation puis la différence entre ces scores selon la stimulation.

    Conclusion :

    La stimulation médullaire cervicale semble être efficace dans le traitement de la douleur neuropathique des membres supérieurs. Les complications ne sont pas significativement plus fréquentes que dans SCS des membre inférieur. Les mouvements de la tête ne semblent pas modifier les paresthésies ni affecter le résultat.

    Commentaire:

    Le principal défaut de cette étude est son caractère rétrospectif ainsi que le nombre important de patients perdus de vue. Cette publication montre l’efficacité de la SCC dans le soulagement des douleurs neuropathiques des membres supérieures, les auteurs pointent la moindre efficacité de la stimulation dans les lésions du plexus brachial avec avulsion des racines nerveuses.  On remarque le nombre très élevé de révisions (9 patients sur 14) dans cette série liée, très probablement, à l’utilisation presque exclusive d’électrodes percutanées.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • La lombalgie : une nouvelle « frontière » pour la stimulation médullaire ?

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    Référence

    Rigoard P, Delmotte A, D'Houtaud S, Misbert L, Diallo B, Roy-Moreau A, Durand S, Royoux S, Giot JP, Bataille B.Back pain: a real target for spinal cord stimulation? Neurosurgery 2012; 70: 574-584; discussion 584-575.

    Adresse

    Service de neurochirurgie et centre de recherche et de traitement de la douleur du CHU de Poitiers, France

    Introduction

    Le « Failed Back Surgery Syndrome » (FBSS) est l'une des causes les plus fréquentes de lombalgie chronique et un problème majeur de santé publique. La stimulation médullaire externe (SME) n’est actuellement pas validée dans le traitement des lombalgies en raison des limites techniques du matériel actuel. Aujourd’hui, une nouvelle génération d’électrode  permet de couvrir la moelle épinière par des champs électriques longitudinaux et transversaux.

    Objectif

    Cette étude vise à évaluer l’efficacité des paresthésies produites par la stimulation multicolonne visant à couvrir les lombalgies des patients souffrant de FBSS réfractaire.

    Méthodes

    Une électrode tri-colonne à 16 contacts a été implantée chez onze patients puis 43 configurations de stimulation ont été testées pour générer des paresthésies bilatérales visant à couvrir les lombalgies en sus du membre inférieur.

    Résultats

    Cette électrode, par les paresthésies produites, a permis de couvrir, en plus des membres inférieurs, le bas du dos chez 9 patients (81,8%). Les taux de réussite, dans la couverture dorsolombaire, de la stimulation multicolonne étaient significativement plus élevés que pour les configurations longitudinales. Six mois après l'implantation, un soulagement significatif a été obtenu par rapport à l'évaluation préopératoire de la douleur globale (échelle visuelle analogique (EVA) : 2,25 vs 8,2 en préopératoire, p= 0.05), des douleurs dans les jambes (EVA : 0,5 vs 7,6 en préopératoire, p=0.05) et des douleurs dorsolombaires (EVA : 1,5 vs 7,8 en préopératoire, p=0.05).

    Conclusion

    Ces résultats suggèrent que les paresthésies produites par stimulation multicolonne peuvent soulager les douleurs dorsolombaires. Ces résultats peuvent amener les cliniciens à considérer de nouvelles indications thérapeutiques dans la stimulation médullaire. Il paraît réaliste, dans un avenir proche, d’élargir les indications de cette SME au FBSS. Même si la SME est aujourd’hui largement utilisée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique, on ignore encore beaucoup des mécanismes physiologiques qui sous-tendent cette efficacité.

    Commentaire

    Cette étude, quoique portant sur une petite série de malades, apparaît très prometteuse pour les patients souffrant de lombalgie et de douleur neuropathique des membres inférieurs. Ces résultats doivent être confirmés par une importante étude prospective multicentrique (ESTIMET) qui vient d’être lancée en France dans le cadre de l’appel d’offres STIC. Avec la stimulation multicolonne et la stimulation sous-cutanée, les cliniciens disposeront bientôt de nouvelles armes dans le traitement, souvent difficile, des lombodorsalgies rebelles.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • La stimulation de la moelle épinière module la fonction cérébrale : une étude en IRMf

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    Référence

    Moens M, Sunaert S, Mariën P, Brouns R, De Smedt A, Droogmans S, Van Schuerbeek P, Peeters R, Poelaert J, Nuttin B. Spinal cord stimulation modulates cerebral function: an fMRI study. Neuroradiology. 2012 Sep 2.

    Adresse

    Department of Neurosurgery, UZ Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgique

    Introduction

    Bien que la stimulation de la moelle épinière (SME) soit  aujourd’hui largement utilisée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique on en sait encore peu sur les mécanismes physiologiques sous-jacents à cette efficacité. Cette étude vise à étudier les mécanismes cérébraux intervenant dans les trente secondes suivant la stimulation au moyen de l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle chez 20 patients traités pour Failed Back Surgery Syndrom (FBSS).

    Méthodes

    Vingt patients atteints de FBSS, traités par SME externalisée, ont été étudiés par IRMf avec des phases de stimulation et de repos de 30 s chacune répétées huit fois de suite. Pendant le cet examen les patients ont évalué l’intensité de la douleur au cours du temps en utilisant une échelle numérique par boutons poussoirs (main gauche, moindre douleur, main droite, plus de douleur).

    Résultats

    Une désactivation bilatérale du thalamus dorso-médial a été enregistrée ainsi que de ses connexions avec le cortex cingulaire antérieur et caudale et l'insula. Une corrélation inverse a pu être établie entre un bon soulagement de la douleur et des changements fonctionnels dans le tronc cérébral, le cortex cingulaire antérieur,  le cervelet et le cortex préfrontal dorsolatéral bilatéral.

    Conclusion

    Ces résultats indiquent le rôle clé joué par thalamus dorso-médial en tant que médiateur ainsi que  l'implication d'un réseau cortico-cérébelleux impliquant la modulation et la régulation de l'affect hostile et négatif lié à la douleur. Selon les auteurs, la désactivation du thalamus dorso-médial pourrait être utilisée comme un test prédictif à l’efficacité de la SME

    Commentaire

    Cette étude montre, une fois encore, combien il est difficile d’interpréter l’activité du cortex cingulaire antérieur dans le traitement de la douleur et de l’analgésie. Cette activité corticale augmente lors d’une stimulation douloureuse 1 tandis la stimulation électrique de ce cortex provoque des sensations douloureuses ou des comportements d’aversion de la douleur 2,3. Curieusement, les traitements opioïdes, les blocs anesthésiques ou la stimulation du cortex moteur entraînent une activité accrue de ce cortex 4-6. Dans cette étude belge, avec la SME, nous observons le contraire. Si ces résultats restent d’interprétation difficile, et cela d’autant plus qu’il n’existait pas de groupe témoins dans ce travail, ils viennent confirmer les effets cérébraux de la stimulation médullaire.

    1. Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L. Functional imaging of brain responses to pain. A review and meta-analysis. Neurophysiol Clin 2000;30:263-288.

    2. Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY, et al. Chronic pain and the emotional brain: specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006;26:12165-12173.

    3. Tang J, Ko S, Ding HK, Qiu CS, Calejesan AA, Zhuo M. Pavlovian fear memory induced by activation in the anterior cingulate cortex. Molecular pain 2005;1:6.

    4. Duncan GH, Kupers RC, Marchand S, Villemure JG, Gybels JM, Bushnell MC. Stimulation of human thalamus for pain relief: possible modulatory circuits revealed by positron emission tomography. J Neurophysiol 1998;80:3326-3330.

    5. Firestone LL, Gyulai F, Mintun M, Adler LJ, Urso K, Winter PM. Human brain activity response to fentanyl imaged by positron emission tomography. Anesth Analg 1996;82:1247-1251.

    6. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, et al. Electrical stimulation of motor cortex for pain control: a combined PET-scan and electrophysiological study. Pain 1999;83:259-273.

    rédigée par Marc Lévêque

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  • La stimulation de la moelle épinière à haute fréquence chez les patients souffrant de « failed back surgery syndrom » (FBSS) : résultats d’une étude prospective européenne

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    Référence

    High-Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back Pain Patients: Results of a Prospective Multicenter European Clinical Study.

    Van Buyten JP, Al-Kaisy A, Smet I, Palmisani S, Smith T. Neuromodulation. 2012 Nov 23.

    Adresse

    Department of Anesthesia and Pain Management, AZ Nikolaas, St Niklaas, Belgique et Pain Management and Neuromodulation Centre, Guy’s and St. Thomas’ Hospital, Londres, Grande-Bretagne.

    Introduction

    L'objectif de cette étude clinique prospective, ouverte, multicentrique européenne était de d’évaluer l'efficacité et l'innocuité d'une stimulation de la moelle épinière (SME) à haute fréquence (HF), jusqu'à 10 kHz,  qui ne produit pas de paresthésie, dans le traitement de la douleur chronique, réfractaire du dos et / ou des membres.

    Méthodes

    Quatre-vingt-trois patients souffrant de  maux de dos importants, ont été recrutés pour un essai de stimulation à HF par deux électrodes épidurales percutanées à huit contacts. Le score de douleur, le handicap, les troubles du sommeil, la satisfaction, ainsi que les taux de complications ont été évalués avec un recul maximal de six mois.

    Résultats:

    Après une période d'essai, 88% (72 sur 82) des patients ont rapporté une amélioration significative sur l'échelle visuelle analogique (EVA). L’EVA moyenne des lombalgies est passée de 8,4 à 2,7 à six mois (p <0,001) tandis qu’au niveau des membres inférieures elle a été réduite de 5,4 à 1,4 à six mois (p <0,001). Des améliorations significatives dans les scores d’Oswestry, du sommeil ainsi que dans la réduction de l'utilisation des analgésiques. Les effets indésirables observés étaient ceux observés, classiquement, avec la SME conventionnelle à savoir : migration, infection de plaie et douleur au niveau du site d’implantation.

    Conclusion:

    Dans cette cohorte de patients souffrant de lombalgies chroniques difficiles à traiter la stimulation HF permet une diminution durable des douleurs lombaire et un soulagement significatif de la douleur jambe chez plus de 70% des sujets traités. Cette amélioration a été obtenue sans paresthésie. Les patients mentionnent également une réduction significative de l'incapacité et une amélioration du sommeil. Dans l'ensemble, ces résultats confirment un profil de tolérance favorable ainsi qu’une efficacité de la stimulation par HF.

    Commentaire:

    L’idée de stimuler à très haute fréquence la moelle épinière dans le traitement des lombo-radiculalgies chroniques n’est pas nouvelle. Cette publication est en faveur de la faisabilité de cette technique dans la population étudiée de lomboradiculalgiques. L’efficacité sur la douleur apparait comparable à la stimulation « standard », habituellement, aux alentours de 30 à 50 Hz. Cependant, cette étude n’est ni contrôlée ni comparative, mais simplement ouverte. Elle ne permet donc pas de donner des indications précises sur l’intérêt potentiel de cette méthode et de ses avantages ou inconvénients éventuels vis-à-vis de la stimulation classique. L’avantage de cette stimulation HF résiderait, d’une part, dans la possibilité d’augmenter l’intensité de la stimulation sans être limitée par le ressenti douloureux des paresthésies. D’autre part, les sensations désagréables perçues lors des changements de positions seraient diminuées. Enfin, cette stimulation HF autorise des études en double aveugle impossible autrement.

    Une autre critique envers cette étude simplement descriptive, réside dans le peu d’information concernant la consommation électrique. Or, nous savons que, plus la fréquence est élevée plus la durée de vie de la batterie diminue. Cette problématique a été écartée par les auteurs grâce à l’utilisation de stimulateur rechargeable - dont le cout demeure élevé - et l’absence de données  relatives à la fréquence de ces rechargements.

    La stimulation HF des cordons postérieurs de la moelle demeure une perspective très intéressante dans le  traitement des FBSS mais ces investigations nécessiteront, en parallèle, de réelles avancées technologiques pour augmenter la capacité des batteries de neurostimulation.

    rédigée par Marc Lévêque

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  • Étude sur la réduction de la surface de la douleur neuropathique après stimulation médullaire

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    Référence

    Reduced Areas of Spontaneous Neuropathic Pain After Spinal Cord Stimulation Treatment.

    Meier K, Jensen TS, Christensen BM, Mølgaard ME, Sørensen JC, Nikolajsen L. Clin J Pain. 2013 Apr 1.

    Introduction

    La stimulation de la moelle épinière (SME) est reconnue comme étant un traitement efficace pour certaines douleurs neuropathiques (DN). Des observations cliniques suggèrent que l'effet du traitement réside dans une réduction de la superficie du territoire la douleur neuropathique spontanée. Le but de cette étude a été de quantifier la superficie des territoires douloureux chez les patients bénéficiant d’une SME et de les corréler avec les modifications d'intensité de la douleur et de la qualité de vie.

    Méthodes

    Vingt-six patients atteints de DN sous SME ont évalué l'intensité de leur douleur sur une échelle d'évaluation numérique (0 à 10) et rempli le questionnaire SF-36. En outre, leurs surfaces de DN ont été documentées photographiquement en considérant la composante spontanée avant et pendant le traitement par SME (Figure 1), ces zones ont été quantifiées numériquement.

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    Figure 1- Exemple de surface douloureuse avant et pendant SME

    Résultats:

    La surfacede DN spontanée a été réduite de 62% (intervalle interquartile -15 à - 78). L'intensité de la douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA) a été réduite faisant passer cette valeur de 7,5 (± 1,1) à 4,9 (± 1,7). La plupart des domaines du SF-36 ont également été améliorés par la SME. En utilisant une régression linéaire, aucune corrélation n'a été trouvée entre la réduction relative dans les zones de DN spontanée et la réduction relative de l'intensité de la douleur ainsi que dans l'amélioration absolue dans la qualité de vie évaluée par le SF-36. Une corrélation a été trouvée entre la diminution de l'intensité de la douleur et la qualité de vie.

    Discussion et Conclusion:

    Ces résultats indiquent que l'impact principal de la SME sur la qualité de vie des patients ne réside pas tant dans la réduction des zones douloureuses que dans la réduction de l'intensité de la douleur dans l'espace restant.

    Commentaire:

    Cette étude danoise d’Aharus, qui porte sur un nombre relativement restreint de patients, nous en dis davantage sur la nature du soulagement obtenue par SME : la surface douloureuse est effectivement diminuée mais c’est, avant tout, la réduction d’intensité qui permet ce ressenti de soulagement. Il est dommage que ce travail, en se concentrant exclusivement sur les douleurs neuropathiques spontanées, n’ait pas cherché à évaluer également les zones d'allodynie ou l'hyperalgésie. Cette critique est a nuancée par le fait que la population étudiée souffrait, majoritairement, de neuropathies diabétiques qui, on le sait, s’expriment principalement par des douleurs sourdes et profondes plutôt que par  l'hyperalgésie ou l’allodynie.

    rédigée par Marc Lévêque

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