Vous êtes ici

Infusion intrathécale (IIT)

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

  • Evaluation de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire cancéreuse : une étude prospective de cohorte

    Référence :

    Zheng S, He L, Yang X, Li X, Yang Z. Evaluation of intrathecal drug delivery system for intractable pain in advanced malignancies: A prospective cohort study. Medicine (Baltimore) 2017 Mar;96(11):e6354.

    Introduction

    La douleur est fréquente chez les patients atteints de tumeurs avancées, cependant, certains patients ne peuvent pas obtenir un soulagement adéquat par des voies conventionnelles d'administration d'analgésiques, ou éprouvent des effets secondaires inacceptables.  Pour ceux qui n’ont pas été soulagés par le traitement conservateur multimodal, l'administration intrathécale d’analgésiques est une intervention alternative visant une prise en charge efficace de la douleur. 

    L'objectif de cette étude, publiée dans Medicine, était d'évaluer l'efficacité clinique de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire chez les patients atteints de cancer avancé.

    Méthode

    Une étude prospective de cohorte a été réalisée entre juillet 2015 et octobre 2016, pour laquelle ont été recrutés 53 patients ayant des douleurs sévères liées à leur cancer, ou ayant des effets indésirables intolérables liés au traitement antalgique systémique. Tous les patients ont reçu un traitement avec analgésie intrathécale. L'évaluation de la douleur a été faite pendant l'admission, en période de titration, et mensuellement jusqu’au décès. Les investigateurs ont collecté des données sur l’intensité de la douleur mesurée sur une échelle numérique, les scores globaux de toxicité, le score Spitzer de qualité de vie, l'utilisation systémique des opioïdes, l'utilisation intrathécale de morphine, et les complications liées à la technique.

    Résultats

    Tous les patients recevaient de fortes doses de morphine au préalable (452 ± 300 mg d’équivalents de morphine orale), et malgré cela, la médiane initiale des scores sur l’échelle numérique de la douleur était de 8/10. Le suivi moyen fut de 6.97 mois. Entre le début de l’étude et tous les suivis ultérieurs, des diminutions statistiquement significatives de la douleur mesurée sur une échelle numérique et du score global de toxicité ont été enregistrées.

    Une amélioration statistiquement significative des scores de qualité de vie a été constatée après le début du traitement par voie intrathécale.

    Discussion et conclusion

    Les résultats ont montré que la thérapie intrathécale a permis un soulagement de la douleur rapide et hautement efficace, ainsi que la réduction du score global de toxicité chez une population fragile atteinte de cancer. Un apport particulièrement important de cette étude est la démonstration d’un impact favorable de l’analgésie intrathécale sur le plan de la qualité de vie – une variable extrêmement importante pour les patients et leurs médecins et cependant peu représentée dans les études de douleur en cancérologie.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Évènements indésirables avec Ziconotide chez les patients souffrant de douleur cancéreuse: une étude multicentrique observationnelle avec un titrage lent

    [[{"fid":"58","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":"","field_file_image_title_text[und][0][value]":""},"type":"media","attributes":{"height":"185","width":"142","class":"media-element file-full"}}]]

    Référence

    Ziconotide adverse events in patients with cancer pain: a multicenter observational study of a slow titration, multidrug protocol.

    Dupoiron D, Bore F, Lefebvre-Kuntz D, Brenet O, Debourmont S, Dixmerias F, Buisset N, Lebrec N, Monnin D. Pain Physician. 2012 Sep-Oct;15(5):395-403.

    Introduction

    Le ziconotide est un nouvel agent analgésique administré uniquement par voie intrathécale de maniement délicat en raison des potentiels effets indésirables qu’il peut induire. Une faible dose de départ suivie d'un titrage lent permettrait de réduire ces événements indésirables parfois majeurs.

    Méthodes

    Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique observationnelle mené dans  trois centres d'oncologie français (Angers, Lille et Bordeaux) chez des 77 patients atteints d'un cancer incurable responsable de douleurs chroniques supérieure à 5/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) malgré de fortes doses d’opioïdes (plus de 200 mg / jour d'équivalent morphine par voie orale) et/ou présentant des effets indésirables liés à la prise d’opioïdes. Les patients ont reçu, selon un protocole rigoureux, des perfusions intrathécales de ziconotide combinés à de la morphine et/ou de la ropivacaïne et/ou de la clonidine.

    Résultats:

    Chez sept patients (9%) les effets indésirables ont requis l’arrêt du traitement, le ziconotide peut-être mis en cause chez cinq (6%) d’entre-eux. Les soixante dix-sept malades inclus ont ressenti une baisse significative et durable de l'intensité des douleurs d’environ 48% sur l’EVA.

    Discussion et Conclusion:

    Les taux d’événements indésirables mineurs demeurent compatibles avec les rapports précédents dans la littérature. Toutefois, en ce qui concerne les évènements graves, ce taux est significativement plus faible. Cette étude confirme, d’une part, l'efficacité de l'analgésie intrathécale comportant notamment comme molécule le ziconotide dans le soulagement des douleurs cancéreuses réfractaires ; d’autre part, elle démontre que le profil de sécurité peut être, au départ, améliorée par une augmentation de posologie lente (0,5 à 1 µg/jour), suivie d’incréments de 0,25 à 0,5 µg sur 72 h au moins. Ces résultats sont en faveur de l’utilisation initiale de ziconotide dans le cadre d’une analgésie multimodale intrathécale chez les patients souffrant de douleur cancéreuse, afin de se donner le temps pour une titration progressive.

    Commentaire:

    Cette étude française tend à confirmer les récentes conclusions d’un travail italien1 montrant l’intérêt d’un titrage très progressif du ziconotide intrathécale (Prialt®) afin de diminuer les effets secondaires (notamment les troubles de la mémoires, les épisodes confusionnels, les troubles de l’humeur ou les nausées). L’efficacité antalgique du Prialt® parait également être validée par ces résultats2. Néanmoins, une critique d’ordre méthodologique  peut être adressée à l’égard de ce travail, par ailleurs rigoureux et bien mené : en l’absence de groupe témoin il devient difficile de déterminer, dans l’efficacité du mélange de ces quatre produits intrathécaux, la part revenant au ziconotide de celles liées aux trois autres analgésiants. Ce doute apparaît d’autant plus difficile à lever que la part de ces différents « adjuvants » varie d’un patient à l’autre. A la décharge des auteurs, on sait que les études randomisées en double aveugle chez ces patients douloureux en fin de vie ne sont pas dénuées de problèmes éthiques. Par ailleurs, il serait intéressant, dans les prochains travaux, qu’une étude médico-économique soit menée : le coût du ziconotide demeure élevé (1 ampoule de100 µg = 334 Euros) et sa stabilité, lors d’un mélange, avoisine seulement une trentaine de jour.

    1. Raffaeli W, Sarti D, Demartini L, Sotgiu A, Bonezzi C. Italian registry on long-term intrathecal ziconotide treatment. Pain Physician. Jan-Feb 2011;14(1):15-24.

    2. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, et al. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 7 2004;291(1):63-70.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Les complications infectieuses liées à l’infusion intrathécale et à la stimulation médullaire dans un centre anticancéreux

    [[{"fid":"58","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":"","field_file_image_title_text[und][0][value]":""},"type":"media","attributes":{"height":"185","width":"142","class":"media-element file-full"}}]]

    Référence

    Infectious complications related to intrathecal drug delivery system and spinal cord stimulator system implantations at a comprehensive cancer pain center.

    Engle MP, Vinh BP, Harun N, Koyyalagunta D. Pain Physician. 2013 May-Jun;16 (3):251-7.

    Introduction

    L’administration intrathécale de médicaments (AIM) et les stimulateurs de la moelle épinière (SME) sont des dispositifs implantables pour le traitement de la douleur chronique notamment cancéreuse. Malgré des résultats favorables à long terme ces techniques sont associées à des complications infectieuses dans 2-8 % des cas et nécessite souvent une antibiothérapie prolongée voir le retrait du matériel. Les patients cancéreux sembleraient davantage vulnérables à ce type de complication en raison de leurs immunodépressions liées à la malnutrition et aux chimiothérapies.

    Objectifs

    Cette étude cherche à déterminer si les patients souffrant de douleurs cancéreuses ont une incidence plus élevée de complications infectieuses suite à l'implantation de systèmes d'AIM ou de SME comparé aux patients non cancéreux.

    Méthodes

    Une étude rétrospective a été menée sur les données en rapport avec les complications infectieuses des systèmes d'AIM ou de SME implanté au Anderson Cancer Center pour le traitement des douleurs cancéreuses et des douleurs chroniques. Les implants examinés concernaient la période du 15 Juillet 2006 au 14 Juillet 2009. En outre des informations relatives aux comorbidités et aux facteurs de risque périopératoire ont également été recueillies.

    Résultats:

    Cent quarante-deux dispositifs ont été implantés chez 131 patients au cours de cette période. Quatre-vingt-trois de ces appareils étaient des systèmes d’AIM et 59 de SME. Quatre-vingts pour cent des patients concernés étaient cancéreux. Quatre complications infectieuses ont été observées pour risque infectieux global de 2,8%. Le taux d'infection était de 2,4% pour les systèmes d’AIM contre 3,4% pour les systèmes de SME. Toutes les infections se situaient au niveau du stimulateur ou de la pompe. Le taux d'infection était de 2,7% pour les patients atteints de cancer contre de 3,3% chez non-cancéreux. Ni l'administration périopératoire d'antibiotiques prophylactiques (p=0,4), ni le niveau de risque du Réseau National de Surveillance des Infections Nosocomiales (NNIS) étaient statistiquement associée à des complications infectieuses (p=0,15). Le temps opératoire moyen était significativement plus long pour les cas d'infection à 215±93 minutes contre 132±52 minutes pour ceux sans infection (p=0,02).

    Discussion et Conclusion:

    L'expérience de cette institution démontre que les complications infectieuses après l'implantation de systèmes d’AIM et de SME demeurent des événements relativement rares. Contrairement à l’hypothèse de départ aucune différence n'a été observée entre le taux d'infection des patients cancéreux et celui non cancéreux. Le principal facteur associé à un risque accru de complications infectieuses est la durée du temps chirurgical.

    Commentaire:

    La principale limite de cette étude est son caractère rétrospectif. L’autre faiblesse réside dans les 51 patients (38,9%) morts ou perdus de vue dans l’année. Ce biais est de nature à entrainer une sous-estimation des taux d'infection des patients cancéreux et expliqué cette conclusion plutôt contre-intuitive.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie:
  • Association du baclofène intrathécal et de la stimulation médullaire dans le traitement du syndrome douloureux régionale complexe sévère

    [[{"fid":"62","view_mode":"full","fields":{"format":"full","field_file_image_alt_text[und][0][value]":"","field_file_image_title_text[und][0][value]":""},"type":"media","attributes":{"height":"214","width":"160","class":"media-element file-full"}}]]

    Référence :

    Goto S, Taira T, Horisawa S, Yokote A, Sasaki T, Okada Y. Spinal cord stimulation and intrathecal baclofen therapy: combined neuromodulation for treatment of advanced complex regional pain syndrome. Stereotactic and functional neurosurgery 2013;91 (6): 386-91.

    Introduction :

    La stimulation de la moelle épinière (SME) compte parmi les traitements efficaces du syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Néanmoins, le soulagement complet de la douleur n’est pas toujours possible et l'effet de la SME tend à diminuer au fil du temps. Récemment le baclofène intrathécale (BIT) s’est avéré être efficace dans la dystonie liée à au SDRC.

    Méthode :

    Quatre patients (2 hommes,, 2 femmes ; âge moyen : 32,5 ans) avec SRDC réfractaire à un traitement conservateur ont été évalués rétrospectivement. Trois patients ont bénéficié d’une implantation SME première, avec quelques années plus tard, internalisation de pompes à BIT. Chez un patient des bolus de BIT ont été administré durant la période test de SME. L'intensité de la douleur a été évaluée en utilisant l'échelle visuelle analogique (EVA) avant et après l'administration de BIT.

    Résultats :

    Le soulagement de la douleur de plus de 50 % a été observé chez 1 patient et de plus de 30% chez deux autres. Le taux de réduction de la douleur moyenne parmi les 4 patients était de 28,9 % avant et 43,8 % après le traitement par BIT. Tous les patients — y compris celui n’ayant pas eu d'amélioration de l'EVA — ont montré une diminution des anomalies posturales après l’association de la SME et de la BIT. L’amélioration des anomalies posturales — comme la dystonie ou les mouvements de tremblements paroxystiques — a permis un soulagement général de la douleur tout en réduisant ses fluctuations.

    Discussion et conclusion :

    L’association de la SME et de la BIT diminue l'intensité de la douleur, ou améliore anomalies de posture et les mouvements dystoniques associées lors de SDRC réfractaires.

    Commentaires :

    Ces quatre cas rapportés ont le mérite d’ouvrir une piste de recherche intéressante chez les patients souffrant de SDRC de forme réfractaires, le suivi minimal de 3,5 ans offre un recul satisfaisant. L’effectif faible, le caractère rétrospectif de l’étude et l’absence de groupe contrôle obligent néanmoins a considérer ces résultats avec beaucoup de prudence. Cette étude prolonge des travaux suédois 1-3 ayant montré, ces dernières années, l’intérêt de l’association de la SME et du BIT dans le traitement de douleurs neuropathiques.

    1.   Schechtmann G, Lind G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Intrathecal clonidine and baclofen enhance the pain-relieving effect of spinal cord stimulation: a comparative placebo-controlled, randomized trial. Neurosurgery 2010;67(1):173-81.

    2.   Lind G, Schechtmann G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Baclofen-enhanced spinal cord stimulation and intrathecal baclofen alone for neuropathic pain: Long-term outcome of a pilot study. European Journal of Pain 2008;12(1):132-6.

    3.   Lind G, Schechtmann G, Winter J, Linderoth B. Drug-enhanced spinal stimulation for pain: a new strategy. Acta Neurochir Suppl 2007;97(Pt 1):57-63.

    rédigée par Marc Lévêque

    Catégorie: