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Résultats cliniques

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

  • Evaluation de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire cancéreuse : une étude prospective de cohorte

    Référence :

    Zheng S, He L, Yang X, Li X, Yang Z. Evaluation of intrathecal drug delivery system for intractable pain in advanced malignancies: A prospective cohort study. Medicine (Baltimore) 2017 Mar;96(11):e6354.

    Introduction

    La douleur est fréquente chez les patients atteints de tumeurs avancées, cependant, certains patients ne peuvent pas obtenir un soulagement adéquat par des voies conventionnelles d'administration d'analgésiques, ou éprouvent des effets secondaires inacceptables.  Pour ceux qui n’ont pas été soulagés par le traitement conservateur multimodal, l'administration intrathécale d’analgésiques est une intervention alternative visant une prise en charge efficace de la douleur. 

    L'objectif de cette étude, publiée dans Medicine, était d'évaluer l'efficacité clinique de l’analgésie intrathécale pour le traitement de la douleur réfractaire chez les patients atteints de cancer avancé.

    Méthode

    Une étude prospective de cohorte a été réalisée entre juillet 2015 et octobre 2016, pour laquelle ont été recrutés 53 patients ayant des douleurs sévères liées à leur cancer, ou ayant des effets indésirables intolérables liés au traitement antalgique systémique. Tous les patients ont reçu un traitement avec analgésie intrathécale. L'évaluation de la douleur a été faite pendant l'admission, en période de titration, et mensuellement jusqu’au décès. Les investigateurs ont collecté des données sur l’intensité de la douleur mesurée sur une échelle numérique, les scores globaux de toxicité, le score Spitzer de qualité de vie, l'utilisation systémique des opioïdes, l'utilisation intrathécale de morphine, et les complications liées à la technique.

    Résultats

    Tous les patients recevaient de fortes doses de morphine au préalable (452 ± 300 mg d’équivalents de morphine orale), et malgré cela, la médiane initiale des scores sur l’échelle numérique de la douleur était de 8/10. Le suivi moyen fut de 6.97 mois. Entre le début de l’étude et tous les suivis ultérieurs, des diminutions statistiquement significatives de la douleur mesurée sur une échelle numérique et du score global de toxicité ont été enregistrées.

    Une amélioration statistiquement significative des scores de qualité de vie a été constatée après le début du traitement par voie intrathécale.

    Discussion et conclusion

    Les résultats ont montré que la thérapie intrathécale a permis un soulagement de la douleur rapide et hautement efficace, ainsi que la réduction du score global de toxicité chez une population fragile atteinte de cancer. Un apport particulièrement important de cette étude est la démonstration d’un impact favorable de l’analgésie intrathécale sur le plan de la qualité de vie – une variable extrêmement importante pour les patients et leurs médecins et cependant peu représentée dans les études de douleur en cancérologie.

    Analyse rédigée par Gabriel Carvajal

    Catégorie:
  • Essai clinique de la prégabaline dans la sciatique aiguë et chronique

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    Référence :

    Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376(12): 1111-20

    Introduction

    La sciatique peut être invalidante, et les preuves concernant les traitements médicaux sont limitées. La prégabaline est efficace dans le traitement de certains types de douleurs neuropathiques. Cette étude a examiné si la prégabaline pouvait réduire l'intensité de la douleur de type sciatique.

    Méthode

    Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo de la prégabaline a été mené chez les patients atteints de sciatique. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit la prégabaline à une dose de 150 mg par jour ajustée, ensuite, à une dose maximale de 600 mg par jour ou bien un placebo pendant 52 semaines. Le résultat principal était le score d'intensité de douleur de jambe sur une échelle de 10 points (avec 0 indiquant aucune douleur et 10 la pire douleur possible) à 8 et 52 semaines. Les résultats secondaires comprenaient l'étendue de l'incapacité, l'intensité de la douleur du dos et les mesures de la qualité de vie à des moments prédéterminés au cours d'une année.

    Résultats

    Au total, 209 patients ont été randomisés, dont 108 ont reçu de la prégabaline et 101 ont reçu le placebo. Après randomisation, 2 patients du groupe de la prégabaline ont été jugés non admissibles et ont été exclus des analyses. À la semaine 8, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,7 dans le groupe de la prégabaline et de 3,1 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,5 ; intervalle de confiance à 95% IC95 = [-0,2 ; 1,2] ; P = 0,19). À la semaine 52, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,4 chez le groupe de la prégabaline et de 3,0 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,3 ; IC95 = [-0,5 ; 1,0] ; P = 0,46). Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée en ce qui concerne les résultats secondaires à la semaine 8 ou la semaine 52. Au total, 227 événements indésirables ont été signalés dans le groupe de la prégabaline et 124 dans le groupe placebo. Les vertiges étaient plus fréquents dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo.

    Discussion et conclusion

    Le traitement par la prégabaline n'a pas réduit de manière significative l'intensité de la douleur de la jambe associée à la sciatique et n'a pas amélioré significativement d'autres résultats, par rapport au placebo. L'incidence des événements indésirables était significativement plus élevée dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo

    Commentaire

    Le traitement par la prégabaline (Lyrica®, Pfizer) s'est avéré efficace pour réduire certains types de douleur neuropathique comme la névralgie post-herpétique et la neuropathie diabétique périphérique 1,2 ainsi que l'allodynie et l'hyperalgésie provenant de certaines affections 3,4. En revanche les études menées contre placébo de la prégabaline – et de la gabapentine par ailleurs – n’ont pas démontré pour l’heure l’efficacité de ces molécules dans la lombalgie et la sciatique chronique 5,6. Cette étude vient donc confirmer ce que l’on savait déjà, même si dans la pratique quotidienne cela n’est pas toujours observé. Toutefois, elle précise aussi que la prégabaline n’est pas non plus efficace dans la sciatique aiguë (<3 mois). Parmi les effets secondaires observés nous sommes étonnés de noter que cette équipe australienne n’ait pas suivi le poids de ses patients – la prise de poids étant l’un des effets secondaires fréquemment observés dans nos pratiques et une raison habituelle d’arrêt du traitement.

    Cette étude très intéressante vient donc relancer le débat sur la nécessité d’imposer, comme préalable à l’implantation d’une stimulation médullaire dans une douleur neuropathique de type sciatique, un traitement – souvent mal toléré – par prégabaline.

    Analyse rédigée par Marc Lévêque


    1.  Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173.
    2.  Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):Cd007076.
    3.  Scholten PM, Harden RN. Assessing and Treating Patients With Neuropathic Pain. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2015;7(11 Suppl):S257-269.
    4.  Stahl SM, Porreca F, Taylor CP, Cheung R, Thorpe AJ, Clair A. The diverse therapeutic actions of pregabalin: is a single mechanism responsible for several pharmacological activities? Trends in pharmacological sciences. 2013;34(6):332-339.
    5.  Yildirim K, Deniz O, Gureser G, et al. Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: the efficacy and impact on life quality. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2009;22(1):17-20.
    6.  Baron R, Freynhagen R, Tolle TR, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain. 2010;150(3):420-427.

    Catégorie:
  • Les facteurs psychologiques prédictifs de l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement de la douleur chronique

    Référence :

    Blackburn DR, Romers CC, Copeland LA, Lynch W, Nguyen DD, Zeber JE, et al. Presurgical Psychological Assessments as Correlates of Effectiveness of Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Reduction. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2016

    Introduction :

    Certaines études ont montré l’importance de l’évaluation psychologique des candidats à la stimulation de la moelle épinière (SME) dans le traitement de la douleur, néanmoins, aucun consensus n’existe. Cette étude s’est donné pour objectif de revoir l’évaluation psychologique (par exemple, Millon Behavioral Medicine Diagnostic), les croyances concernant l'efficacité de la SME, la douleur auto déclarée et la qualité de vie (QOL) chez les patients ayant été approuvés pour la SME.

    Méthode :

    Deux cent candidats potentiels à une SME ont été contactés 3 à 7 ans après leurs évaluations médico-psychologiques pré-implantatoires (The Millon Clinical Multiaxial Inventory-third Edition [MCMI-III], The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Second Edition Restructured Format [MMPI-2-RF], Beck Depression Inventory-II [BDI-II] and Beck Anxiety Inventory [BAI] et entretien structuré autour des attentes placées dans la SME ) parmi eux 59 ont consenti à une entrevue téléphonique structurée. Trente-quatre de ces 59 avaient bénéficié d’une SME. Parmi ces 34 patients implantés, 22 ont été approuvés par une évaluation psychologique de routine tandis que 12 ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie.

    Résultats

    La majorité des répondants ¾ 62% ¾ ont signalé une réduction efficace de la douleur et 64% de ces bénéficiaires d’une SME ont signalé une amélioration de leur qualité de vie. Les patients les plus jeunes ont rapporté des scores plus élevés de la douleur préimplantatoire, et les participants avec des niveaux les plus élevés de douleur préimplantatoire déclaraient plus volontiers qu'ils subiraient à nouveau la procédure. Les malades ayant déclaré des problèmes d'alcool préopératoires étaient plus enclins à déclarer des niveaux inférieurs de douleurs postopératoires. Les patients ayant placés des attentes modérées dans le dispositif et ayant bien compris son fonctionnement étaient plus enclins à recommander cette technique à leur entourage.

    Discussion et conclusion

    Des attentes préopératoires raisonnables vis-à-vis de la SME, une bonne intégration psychosociale et une compréhension satisfaisante par le patient de ses douleurs sont des facteurs psychologiques prédictifs d’une diminution de l’intensité de la douleur et de l’amélioration de la qualité de vie.

    Commentaire :

    Sur les 200 patients ayant bénéficié d’une évaluation psychologique en vue d’une SME dans cet hôpital texan seulement 59 ont pu être contacté ¾ soit moins de 30% ¾ et parmi eux 23 uniquement ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie. Des résultats qui sont donc à interpréter avec prudence même s’ils sont conformes à ce que nous savions déjà. Par ailleurs, on regrette que ces auteurs américains n’aient pas élargie cette étude aux facteurs psychosociaux avec des données telle que la notion d’antécédent d’accident du travail (AT). Il aurait été intéressant de savoir si les différences de législation sociales concernant l’AT pouvaient, par exemple, atténuer ce critère considéré comme péjoratif dans notre pays.

    rédigé par Marc Lévêque
     

    Catégorie:
  • L’effet de la stimulation médullaire sur le sommeil

    Référence :

    Ramineni T, Prusik J, Patel S, Lange S, Haller J, Fama C, et al. The Impact of Spinal Cord Stimulation on Sleep Patterns. Neuromodulation, Feb 2016

    Introduction :

    Les études sur la douleur chronique montrent que les troubles du sommeil surviennent chez 50 à 88% des patients et, toutes, montrent qu’une diminution des douleurs se traduit par une amélioration du sommeil. Jusqu’à présent l’impact de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur le sommeil n’a pas été étudié.

    Méthode :

    L'impact de la SME sur la qualité du sommeil a été évalué de façon prospective en utilisant l'Indice de gravité de l'insomnie (ISI) et l’Echelle de somnolence d’Epworth (ESS). En outre, les corrélations entre sommeil et douleur ont été évaluées. Après implantation de la SME, les patients ont du compléter six questionnaires validés afin de comparer leur habitudes de sommeil, l'intensité de la douleur et la qualité de vie au moment de l’implantation et six mois après. Ces résultats ont été analysés par l'intermédiaire d'échantillons appariés, de t-tests et d’analyses bi-variées.

    Résultats

    Les données de 27 patients ont été recueillies. Une diminution significative des scores ISI a été observés (n = 23, = 2,9 [22], p = 0,008) ainsi qu’une tendance à l'amélioration en pourcentage entre l'ISI et ESS (n = 12, = 2,0 [10], p = 0,078). Il n’a pas été observé d'amélioration significative de l’ESS. Une régression de l'insomnie a pu être corrélée  à une diminution d'intensité de la douleur mesurée sur l’échelle visuelle analogique et le questionnaire de douleur de McGill (R = 0,546, p = 0,007 et R = 0,559, p = 0,006, respectivement).

    Discussion et conclusion

    La SME permet une régression des scores d’insomnie à six mois, de plus, on constate une corrélation entre la diminution de l’intensité de la douleur chronique et l’amélioration du sommeil.

    Commentaire :

    Que la diminution de la douleur par SME s’accompagne d’une amélioration du sommeil cela semblait, intuitivement, aller de soi. On pouvait, néanmoins, se demander si le sevrage en postopératoire de médicaments ¾ antiépileptiques et/ou antidépresseurs ¾ connus pour abaisser la vigilance ne pouvait pas induire un rebond d’insomnie. Il est dommage, à ce titre, que les auteurs ne nous fournissent aucune donnée sur cette prise médicamenteuse pré et post-opératoire. On regrettera, également, la population restreinte de cette étude. Une étude qui, tout de même, a le mérite de prouver ce que l’on devinait ou observait.

    rédigée par Marc Lévêque
     


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  • Efficacité de la stimulation médullaire dans la douleur chronique : une revue systématique

    Référence :

    Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma ML, Balog CC, Harned ME, et al. Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain physician, 2016, 19: E33-54

    Introduction :

    Les douleurs neuropathiques représentent une part importante des douleurs chroniques dans le monde, parmi elles les douleurs rachidiennes du syndrome d’échec de la chirurgie du rachis (FBSS) génèrent des dépenses considérables des systèmes de santé.

    Méthode :

    L’objectif était d’évaluer le rôle et l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière (SME) dans la douleur rachidienne chronique au travers d’une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) de SME dans la douleur rachidienne chronique. La littérature disponible sur la SME a été passée en revue selon les critères d'évaluation de la qualité de Cochrane en veillant à évaluer les risques de biais. Les niveaux de preuve ont été classés de I à V. Les sources de données proviennent des articles publiés de 1966 à Mars 2015 identifiés grâce à des recherches menées dans PubMed et EMBASE. Seuls les ECR avec un suivi minimum de 12 mois ont été considérés pour la SME classique. Pour les études portant sur la stimulation adaptative, haute fréquence (HF) ou par bouffées « Burst », des temps plus courts ont été considérés.

    Résultats et conclusion

    Six ECR ont été considérés. Le niveau de preuve d’efficacité de la SME dans les FBSS est élevé : de niveau I à II. En revanche le niveau preuve de la stimulation à haute fréquence ¾ sur la base d’une ECR de haute qualité ¾ est de II à III. L’absence d'étude de bonne qualité concernant la stimulation par « Burst » ou adaptative rend l’évaluation de l’efficacité difficile.

    Commentaire :

    Des soixante-trois études ayant été étudié, six seulement satisfont aux exigeants critères Cochrane. A chaque fois que ces critères méthodologiques étaient réunis, l’efficacité de la SME « classique » était avérée dans le traitement des douleurs neuropathiques du FBSS. Pour les nouvelles modalités de stimulations (HF, adaptative et Burst) l’efficacité peine à être démontré en raison de leurs faibles effectifs. On regrette que cette revue de la littérature n’est pas tenté de caractériser les patients répondant à la SME.

    rédigée par Marc Lévêque
     


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  • Analyse des facteurs psychologiques influençant les résultats de la stimulation médullaire

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    Référence :

    Sparkes E, Duarte RV, Mann S, Lawrence TR, Raphael JH. Analysis of psychological characteristics impacting spinal cord stimulation treatment outcomes: a prospective assessment. Pain physician, 2015, 18: 369-77

    Introduction :

    Certains facteurs psychologiques ont pu être identifiés comme influençant les résultats de la stimulation de la moelle épinière (SME) sans qu’il existe un véritable consensus sur l’impact de ces facteurs.

    Méthode :

    Cette étude prospective a été menée à Dudley au Royaume-Uni. Sur 65 patients initialement recrutés, 56 (31 femmes et 25 hommes) ont été suivis durant 12 mois après mise en place d’une SME dans le traitement de douleur chronique non cancéreuse. Les principaux critères de jugement ont été l'échelle visuelle analogique (EVA), l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI), les échelles d’anxiété et de dépression (HAD) ainsi qu’un questionnaire sur les stratégies d'adaptation à la douleur (PCSQ).

    Résultats :

    Une amélioration significative a été constaté pour l’EVA (P <0,001), l’ODI (P = 0,011), l'anxiété (P = 0,042) et la dépression (P = 0,010) ainsi que sur les sous-échelles réinterprétant la sensation de douleur (P = 0,018), le contrôle de la douleur (P = 0,001), et la capacité de diminuer la douleur (P <0,001) de la PCSQ. Il a été observé que la dépression et l'adaptation (contrôle de la douleur et catastrophisme) pouvaient influer sur l'intensité de la douleur et l’invalidité. L’âge et la durée de la douleur avant l'implantation ont également un impact négatif sur l’efficacité de la SME.

    Discussion et conclusion :

    Cette étude démontre que des dimensions psychologiques comme la dépression et les mécanismes d’adaptation influent sur les résultats de la SME. Répondre à ces questions avant l'implantation pourrait améliorer les résultats à long terme.

    Commentaire :

    L’importance des stratégies fonctionnelles (persistance dans les activités, acceptation de la douleur, relaxation, maintient des activités socialisantes…) et dysfonctionnelles (dramatisation, restriction des activités, autoaccusation…) n’est plus à démontrer et ce travail britannique vient souligner l’impact du « coping » dans la gestion de la douleur et des réactions émotionnelles qu’elle induit après la SME. Ces résultats plaident pour une prise en charge psychologique au long cours des patients implantés. Toutefois, il aurait été intéressant de savoir si les patients qui ont des croyances et des attentes irréalistes sur leur état douloureux sont récusés par cette équipe pour implantation d’une SME. Il en va de même du catastrophisme qui fait partie des facteurs psychosociaux corrélés à un haut risque d’échec dans le traitement de la douleur. Concernant la dépression, on remarque que les patients qui en souffrent ont, après implantation, belle et bien une diminution de l’intensité de la douleur mais pas de leurs scores d’invalidité. Une observation qui renvoie, sans doute, à la sempiternelle question de la dépression comme cause ou conséquence de la douleur chronique…

    rédigée par Marc Lévêque
     


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  • La stimulation médullaire dans la douleur chronique : l’importance d’une indication précoce

    Référence :

    Rizvi S, Kumar K. Spinal cord stimulation for chronic pain: the importance of early referral. Pain management. 2014;4(5):329-331

    L’année qui vient de s’écouler a vu la disparition, à 83 ans, du Canadien Krishna Kumar, pionnier de la stimulation médullaire épidurale. Au travers de son dernier éditorial paru tout récemment dans Pain Management, la revue de presse de ce mois est l’occasion de lui rendre hommage.

    Le chirurgien de l’Université du Saskatchewan nous rappelle que la douleur neuropathique (DN) est une maladie en soi ayant un important retentissement psychosocial dont la prévalence est d’environ 8-9% en Amérique du Nord 1. Face à cette douleur répondant mal aux traitements pharmacologiques et chirurgicaux, la stimulation de la moelle épinière (SME) paraît être la seule option de « traitement viable ». Kumar précise que l'utilisation de la SME est aujourd’hui soutenue par des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, des études de coût-efficacité et que ses atouts résident dans sa réversibilité, ses faibles risques, et son adaptabilité. Des avantages qui se traduisent par un soulagement de la douleur, une amélioration de l’état fonctionnel, de la qualité de vie ainsi qu’une réduction des coûts de santé 2-5.

    Il existe dorénavant un large consensus parmi les experts, estime le neurochirurgien, pour considérer que la SME devrait être proposée aux patients souffrant de douleurs neuropathiques ne répondant peu ou pas aux traitements conventionnels, cela après un délai de 12 à 16 semaines. Il a en effet été démontré que l'efficacité du traitement par SME dépendait de la précocité de l’implantation. Les taux de réussite dépassement 80% lorsque l'implantation intervient dans les 2 ans de l'apparition des symptômes contre 5% chez les malades implantés 20 ans après l'apparition de cette douleur 6-9. Des données qui révèlent qu’une attente de 5,45 années se traduit par un taux de succès à long terme de 47% 6,9. L’analyse indique que les patients sont confrontés, à chaque étape de la chaîne de traitement, à des retards importants dans l'accès à la SME. Généralement, les patients consultent leur médecin traitant seulement 3,4 mois après le développement d’une DN. Les médecins de famille prennent alors en charge ces malades durant 11,9 mois avant de passer la main. Le retard le plus important survient dans la prise en charge spécialisée qui dure 39,8 mois supplémentaires. Des écarts importants sont constatés suivant le spécialiste consulté. Au travers de ces chiffres, Kumar, déplore que le dogme — erroné — de la SME comme « traitement de la dernière chance » soit encore vivace chez nos confrères cela en dépit de preuves accablantes démontrant le contraire.

    Il ajoute que si l’accès rapide à un traitement efficace est primordial 7,10, c’est loin d’être le cas avec la SME. L'Association Internationale pour l'Etude de la Douleur (IASP) préconise que les temps d'attente pour l'évaluation par un spécialiste de la douleur ne soit pas supérieur à huit semaines 6,9. Des recommandations qui, si elles étaient adoptées, ferait chuter le temps d'attente d’une SME. Le recours à des critères de sélection augmenterait la vitesse d’accès à la SME. Une indication précoce — et à bon escient — de la SME permettrait ainsi d'améliorer la restauration fonctionnelle et donc le retour au travail.

    Malgré des preuves solides, le recours à la SME demeure désespérément bas, regrette Kumar. Une analyse rétrospective portant sur 16 455 patients souffrant de FBSS a montré que 2,4% des patients se sont vus proposés une SME tandis que 97,6% ont été réopéré 11. Ainsi, trop souvent, le candidat idéal à une SME se voit ballotté entre des gestes de réintervention chirurgicaux et de long cycle médicamenteux.

    Ce constat regrettable s’explique, en partie, par une mauvaise information du Public. Selon une enquête européenne récente, 61% des patients implantés n’ont jamais entendu parler de la SME 12. En outre, il est apparu que 87% de ces patients ont expérimenté au moins quatre prises en charge différentes avant que la possibilité d’une SME ne soit évoquée. Parmi les malades informées de l’existence de la SME, quelques-uns l’ont été par leur médecin traitant ou spécialiste, mais la majorité grâce à la télévision ou Internet 12,13.

    Kumar ajoute que de récentes études d’imagerie fonctionnelle démontraient que la douleur chronique accélérait l’atrophie de la matière grise (perte de 1,3 cm3 par an, soit 5 à 11% de volume par an) 14. Cela suggérerait, selon lui, que la douleur chronique se comporte comme un trouble neurodégénératif et renforce l’idée d’une implantation précoce.

    Même si le fardeau de la douleur chronique ne cesse de croître, la recherche dans ce domaine n’est guère une priorité. Une analyse des financements par le NIH a révélé que les crédits pour la recherche sur la douleur ont diminué en moyenne de 9,4% par an entre 2003 et 2007. Le budget total NIH alloué à la recherche contre la douleur est tombé à 0,61% en 2007 15.

    Le neurochirurgien canadien conclut son dernier article en expliquant qu’un recours précoce à la SME améliorerait les résultats fonctionnels et peut-être, aussi, cette atrophie cérébrale — tant redoutée — qui serait favorisée par la douleur chronique.

    rédigée par Marc Lévêque
     

    Références

    1. Yawn BP, Wollan PC, Weingarten TN, Watson JC, Hooten WM, Melton LJ, 3rd. The prevalence of neuropathic pain: clinical evaluation compared with screening tools in a community population. Pain Med. 2009;10(3):586-593.

    2. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicenter trial of the effectiveness of spinal cord stimulation. Neurosurgery. 2008;63(4):762-770; discussion 770.

    3. Kumar K, Rizvi S. Historical and present state of neuromodulation in chronic pain. Curr Pain Headache Rep. 2014;18(1):387.

    4. Kumar K, Rizvi S. Cost-effectiveness of spinal cord stimulation therapy in management of chronic pain. Pain Med. 2013;14(11):1631-1649.

    5. Kumar K, Hunter G, Demeria D. Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery. 2006;58(3):481-496; discussion 481-496.

    6. (2010). IAftSoP. International Association for the Study of Pain 2010 Annual Report. http://www.iasppain.org/files/Content/ ContentFolders/AboutIASP/ IASPAnnualReport_2010.pdf. 2010.

    7. Stanton-Hicks MD, Burton AW, Bruehl SP, et al. An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS: report of an expert panel. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2002;2(1):1-16.

    8. Kumar K, Rizvi S, Bnurs SB. Spinal cord stimulation is effective in management of complex regional pain syndrome I: fact or fiction. Neurosurgery. 2011;69(3):566-578; discussion 5578-5580.

    9. Kumar K, Rizvi S, Nguyen R, Abbas M, Bishop S, Murthy V. Impact of wait times on spinal cord stimulation therapy outcomes. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2014;14(8):709-720.

    10. Lynch ME, Campbell F, Clark AJ, et al. A systematic review of the effect of waiting for treatment for chronic pain. Pain. 2008;136(1-2):97-116.

    11. Lad SP, Babu R, Bagley JH, et al. Utilization of spinal cord stimulation in patients with failed back surgery syndrome. Spine. 2014;39(12):E719-727.

    12. Research. I. The painful truth survey: State of pain management in Europe. . http://www.epresspack.net/mnr/ download/?id=4763&pn=937949-pdf.

    13. Thomson S, Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain. 2009;9(3):206-215.

    14. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci. 2004;24(46):10410-10415.

    15. Bradshaw DH, Empy C, Davis P, et al. Trends in funding for research on pain: a report on the National Institutes Of Health grant awards over the years 2003 to 2007. J Pain. 2008;9(12):1077-1087, 1087.e1071-1078.

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  • Résultats à long terme, d’une cohorte rétrospective de patients, après remplacement d’électrodes percutanées de stimulation médullaire par des électrodes chirurgicales

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    Référence :

    Matias CM, Amit A, Lempka SF, et al. Long-term Outcomes After Replacement of Percutaneous Leads With Paddle Leads in a Retrospective Cohort of Patients With Spinal Cord Stimulation Systems. Neurosurgery Jun 30 2014.

    Introduction :

    Les résultats à long terme de la stimulation de la moelle épinière (SME) sont connus en revanche ceux des patients ayant subi une révision et un remplacement de leurs électrodes percutanées par des électrodes chirurgicales le sont beaucoup moins. Les auteurs présentent les résultats à long terme de 39 patients traités par électrodes percutanées ensuite remplacées par des électrodes chirurgicales.

    Méthode :

    Le suivi a porté sur l’intensité de la douleur, le degré d'invalidité ainsi que le territoire des douleurs chroniques et la somatotopie des paresthésies provoquées par la stimulation. L’enquête s’est faite par des questionnaires envoyés par la poste. Une analyse a été effectuée en fonction de l'âge, du sexe, du type de douleur, de la durée de la maladie, du nombre de reprises chirurgicales, des complications et de l'intervalle entre les différentes chirurgies.

    Résultats :

    Suite à la révision chirurgicale, 20 patients (50%) présentaient une réduction d’au moins 3 points sur l'échelle d'évaluation numérique (EN). Cette réduction de la douleur était corrélée à une meilleure couverture (P = 0,001). La couverture était meilleure chez les patients ayant une révision comparée à ceux qui en avaient eu de multiples (P = 0,01). Vingt-cinq patients (62,5%) ont rapporté une bonne satisfaction et ont indiqué qu'ils seraient prêts à subir la même procédure en vue d'atteindre les mêmes résultats. Ces patients ont eu une réduction significativement plus importante de la douleur (p = 0,001) et une meilleure couverture (P = 0,002) que les patients qui ont déclaré le contraire. Aucune complication majeure n’a été déplorée.

    Discussion et conclusion :

    La révision d’un système de SME percutanée au profit d’une électrode chirurgicale apparaît sûre et plus efficace à condition qu’ils n’aient pas subi plus d'une révision préalable.

    Commentaire :

    Les électrodes percutanées possèdent l’avantage d’être inséré avec un minimum de dissection des tissus et donc des douleurs postopératoires moindres. Elles ont néanmoins l’inconvénient — comparé aux électrodes chirurgicales — d’un risque de migration ultérieur plus élevé. Dans ce cas, le phénomène de fibrose épidurale rend le repositionnement par voie percutanée problématique. Cette étude de la Cleveland Clinic s’est donc donnée pour objectif de valider la stratégie qui vise à remplacer l’électrode percutanée par une chirurgicale en cas de migration. Les résultats valident cette hypothèse. Néanmoins, l’hétérogénéité des patients inclut dans cette cohorte (étiologies variées des douleurs, électrodes thoraciques et cervicales, remplacement par des électrodes uni/bi/tri-colonnes, suivi s’étalant de 14 à 69 mois) et les modalités de l’étude (questionnaires rétrospectifs par courrier postal) en affaiblissent la conclusion.

    rédigée par Marc Lévêque

     

    Catégorie:
  • Stimulations simultanées du cortex moteur et cérébrale profonde dans la douleur neuropathique réfractaire

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    Référence :

    Son BC, Kim DR, Kim HS, Lee SW. Simultaneous Trial of Deep Brain and Motor Cortex Stimulation in Chronic Intractable Neuropathic Pain. Stereotact Funct Neurosurg 2014;92(4):218-26.

    Introduction :

    La stimulation corticale motrice (SCM) et cérébrale profonde (SCP) du nucleus ventralis caudalis (Vc) du thalamus ont démontré leur efficacité dans la douleur neuropathique chronique. La modulation de l'activité thalamique et thalamocorticale serait considérée comme un possible mécanisme commun. Bien que la SCP et la SCM possèdent des mécanismes communs analgésiques, le choix de l’une ou l’autre de ces techniques demeure empirique.

    Méthode :

    Un essai simultané de SCP du Vc et de SCM a été réalisé chez neuf patients souffrant de douleur neuropathique réfractaire. L’effet sur la douleur a été étudié à long terme.

    Résultats :

    Parmi les neuf patients implantés (Figure 1), 8 d’entre eux (89%) ont eu un soulagement efficace; 6 sur 8 (75%) par la MCS et les 2 restants par la SCP du Vc. Lors du suivi, le score moyen sur l’échelle numérique (EN) d’évaluation de la douleur a diminué significativement (p < 0,05). Les pourcentages de soulagement dans le groupe MCS et le groupe DBS chronique étaient respectivement de 37,9% ± 16,5 et de 37,5% et il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,157).

    Discussion et conclusion :

    Compte tenu du taux de succès initial et du caractère moins invasif de la SCM, les auteurs estiment que la stimulation corticale est un traitement initial raisonnable pour les moyens de la douleur neuropathique chronique réfractaire.

    Commentaire :

    Cette étude nous laisse perplexes. L’équipe coréenne se proposait de déterminer qui de la SCM ou de la SCP du Vc devait être initialement proposée à des patients souffrant de douleurs neuropathiques rebelles. Or, l’on sait — et un remarquable papier [1]d’une équipe lyonnaise discuté dans cette rubrique le démontrait encore récemment — que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est un outil précieux pour prédire l’efficacité de la SCM. Si la rTMS n’est pas concluante, on pourra — peut-être — alors discuter une indication de SCP du Vc. En définitive cette étude (qui à aucun moment n’aborde la rTMS) tente de répondre à une question dont la réponse est déjà connue. « Tente » car le faible effectif, l’absence de groupe contrôle et/ou d’évaluation en double aveugle (pourtant possible avec chacune de ces deux techniques) oblige à prendre ces résultats avec précaution. On peut également s’interroger sur l’aspect éthique du « design » de cette étude : une approche prudentielle aurait incité à commencer par la technique la moins invasive puis, en cas d’échec, que l’on propose la SCP.

     

    [1] Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L. Is life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain Physician 2014;17(1):53-62.

    rédigée par Marc Lévêque

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    Catégorie:
  • L’effet des changements positionnels de la stimulation médullaire dans les nouveaux systèmes rechargeables

    Référence :

    Abejon D, Rueda P, Parodi E, Del Saz J. Effects of movement and postural positions in spinal cord stimulation in the new rechargeable systems. Pain physician 2014;17(4):345-52.

    Introduction :

    Malgré les développements récents dans les dispositifs de neurostimulation implantables, l'ajustement des niveaux de stimulation lors des changements de position du patient demeure problématique. Cette étude a été menée avec les plus récents appareils rechargeables afin de comparer leurs résultats et ceux de systèmes conventionnels.

    Méthode :

    Cette étude prospective a suivi 46 patients avec un système implanté de stimulation rechargeable. L'impédance, les seuils de stimulation, l'intervalle thérapeutique, la satisfaction des patients ont été mesurés ainsi que les sensations en fonction des différentes positions.

    Résultats :

    Le FBSS et le SDRC étaient les pathologies les plus fréquentes chez ces 46 patients. L'amplitude la plus basse nécessaire pour atteindre les différents seuils était la position de décubitus dorsal. Pour tous les seuils de stimulation, il existait une différence entre la position couchée sur le dos et les autres postures. Cependant, aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée concernant la satisfaction en fonction des différentes positions.

    Discussion et conclusion :

    Les résultats de la présente étude sont similaires à ceux décrits dans des publications antérieures et montrent une relation entre les changements de position et les seuils de stimulation. La position qui réclame la plus faible énergie — et dont la zone thérapeutique est la plus étroite — reste le décubitus dorsal.

    Commentaire :

    Les résultats de cette étude sont sans surprise puisqu’ils confirment une constatation bien connue de tous et largement documentée dans la littérature : l’intensité de la stimulation nécessite des ajustements selon la position du patient. L’originalité de ce travail espagnol tient au fait que, pour la première fois, des stimulateurs rechargeables sont étudiés.

    Même si ces données n’apportent rien de nouveau, elles soulignent néanmoins la pertinence d’une gamme récente de neurostimulateurs rechargeables (RestorSensor de Medtronic®) — qui n’a pas été étudiée dans cette série — munis d’accéléromètre permettant d’identifier la position du patient et d’adapter, en conséquent, l’intensité de la stimulation. Malheureusement cette technologie, à notre connaissance, n’est pas encore disponible avec les dispositifs non rechargeables.

    rédigée par Marc Lévêque

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