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Stimulation du cortex moteur (SCM)

Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

  • Stimulations simultanées du cortex moteur et cérébrale profonde dans la douleur neuropathique réfractaire

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    Référence :

    Son BC, Kim DR, Kim HS, Lee SW. Simultaneous Trial of Deep Brain and Motor Cortex Stimulation in Chronic Intractable Neuropathic Pain. Stereotact Funct Neurosurg 2014;92(4):218-26.

    Introduction :

    La stimulation corticale motrice (SCM) et cérébrale profonde (SCP) du nucleus ventralis caudalis (Vc) du thalamus ont démontré leur efficacité dans la douleur neuropathique chronique. La modulation de l'activité thalamique et thalamocorticale serait considérée comme un possible mécanisme commun. Bien que la SCP et la SCM possèdent des mécanismes communs analgésiques, le choix de l’une ou l’autre de ces techniques demeure empirique.

    Méthode :

    Un essai simultané de SCP du Vc et de SCM a été réalisé chez neuf patients souffrant de douleur neuropathique réfractaire. L’effet sur la douleur a été étudié à long terme.

    Résultats :

    Parmi les neuf patients implantés (Figure 1), 8 d’entre eux (89%) ont eu un soulagement efficace; 6 sur 8 (75%) par la MCS et les 2 restants par la SCP du Vc. Lors du suivi, le score moyen sur l’échelle numérique (EN) d’évaluation de la douleur a diminué significativement (p < 0,05). Les pourcentages de soulagement dans le groupe MCS et le groupe DBS chronique étaient respectivement de 37,9% ± 16,5 et de 37,5% et il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p = 0,157).

    Discussion et conclusion :

    Compte tenu du taux de succès initial et du caractère moins invasif de la SCM, les auteurs estiment que la stimulation corticale est un traitement initial raisonnable pour les moyens de la douleur neuropathique chronique réfractaire.

    Commentaire :

    Cette étude nous laisse perplexes. L’équipe coréenne se proposait de déterminer qui de la SCM ou de la SCP du Vc devait être initialement proposée à des patients souffrant de douleurs neuropathiques rebelles. Or, l’on sait — et un remarquable papier [1]d’une équipe lyonnaise discuté dans cette rubrique le démontrait encore récemment — que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est un outil précieux pour prédire l’efficacité de la SCM. Si la rTMS n’est pas concluante, on pourra — peut-être — alors discuter une indication de SCP du Vc. En définitive cette étude (qui à aucun moment n’aborde la rTMS) tente de répondre à une question dont la réponse est déjà connue. « Tente » car le faible effectif, l’absence de groupe contrôle et/ou d’évaluation en double aveugle (pourtant possible avec chacune de ces deux techniques) oblige à prendre ces résultats avec précaution. On peut également s’interroger sur l’aspect éthique du « design » de cette étude : une approche prudentielle aurait incité à commencer par la technique la moins invasive puis, en cas d’échec, que l’on propose la SCP.

     

    [1] Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L. Is life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain Physician 2014;17(1):53-62.

    rédigée par Marc Lévêque

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    Catégorie:
  • Dans le traitement de la douleur, la qualité de vie est-elle améliorée par la stimulation du cortex moteur ? Résultats à long terme et prédictibilité de la rTMS

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    Référence :

    Andre-Obadia N, Mertens P, Lelekov-Boissard T, Afif A, Magnin M, Garcia-Larrea L. Is life better after motor cortex stimulation for pain control? Results at long-term and their prediction by preoperative rTMS. Pain physician 2014;17(1):53-62.

     

    Introduction :

    L’effet positif — se définissant comme une réduction d’au moins 30% de la douleur — de la stimulation du cortex moteur (SCM) a été reporté chez 55 à 64% des patients. La stimulation magnétique corticale répétée (rTMS) est un facteur prédictif de l'effet de la SCM. Ces chiffres, néanmoins, se fondent sur une évaluation subjective de l’intensité de la douleur et n’ont pas été confirmés à long terme.

    Objectifs et méthode :

    Cette étude a évalué le soulagement de la douleur à long terme (2-9 ans) après stimulation épidurale du cortex moteur ainsi que la prédictibilité de ce résultat par la rTMS préopératoire. Vingt patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques pharmacorésistantes ont été étudiés. Préalablement à la chirurgie, les patients ont été randomisés en deux bras : rTMS placébo versus rTMS active (20 Hz). Le soulagement de la douleur a ensuite évalué été à 6 mois jusqu'à 9 années après l’implantation (6,1 ± 2,6 ans) en utilisant : (i) le score de notation douleur numérique (ORA), (ii) une évaluation combinée (CPA) comprenant l’ORA, la prise de médicaments et la qualité de vie subjective ainsi que (iii) le questionnaire « HowRu » explorant l'inconfort, la détresse, l'incapacité et la dépendance.

    Résultats :

    Les scores de douleur étaient significativement diminués parmi les patients du bras rTMS active et suite à la SCM. Dix des 20 patients ont conservé un bénéfice à long terme de la SCM tant pour l’évaluation de la douleur que pour l’Évaluation Combinée. Ce score d’Evaluation Combiné était significativement corrélé (Fisher P = 0,02) avec 90% de valeur prédictive positive et 67% de valeur prédictive négative aux résultats de la rTMS préopératoire. Concernant le questionnaire« HowRu »l'amélioration apportée, à long terme, par la SCM concernait l’inconfort lié à la douleur physique ainsi que la perte d’autonomie dans les activités quotidiennes. En revanche s’agissant du handicap au travail, à domicile et lors des activités de loisirs on ne notait pas d’amélioration de même que pour l’anxiété, le stress et la dépression.

    Discussion et conclusion :

    La moitié des patients conserve un avantage significatif après 2-9 ans de SMC continu. Une efficacité qui peut être raisonnablement prédite par la rTMS préopératoire. La prise de médicament et les scores de qualité de vie permettent une évaluation réaliste des avantages à long terme de la SCM et de la valeur prédictive de la rTMS.

    Commentaire :

    Ce remarquable travail, soutenu notamment par une bourse de la SFETD, confirme l’efficacité de la stimulation du cortex moteur dans le traitement de douleurs d’origine thalamique ou médullaire, des neuropathies trigéminales ou des douleurs plexiques. Contrairement à d’autres études — n’allant pas au-delà de 3 ans — cette publication lyonnaise a le mérite d’offrir un véritable suivi à long terme, jusqu’à 9 ans et évalue ses résultats par une tierce personne indépendante de la l’équipe ayant posé l’indication. Ce travail offre également une évaluation de l’efficacité de la stimulation ne se bornant pas, seulement, à l’intensité de la douleur. Les conséquences de cette amélioration sur la qualité de vie y sont également détaillées. Les limites — minimes — de cette étude résident, d’une part, dans l’inhomogénéité des pathologies douloureuses et, d’autre part, du caractère rétrospectif de l’évaluation de la qualité de vie en préopératoire.

    rédigée par Marc Lévêque

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