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Ci-dessous la liste des thématiques abordées dans les différentes revues de presse. Cliquez sur une thématique pour accéder à la liste des analyses.

Stimulation médullaire épidurale (SME)

  • Essai clinique de la prégabaline dans la sciatique aiguë et chronique

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    Référence :

    Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376(12): 1111-20

    Introduction

    La sciatique peut être invalidante, et les preuves concernant les traitements médicaux sont limitées. La prégabaline est efficace dans le traitement de certains types de douleurs neuropathiques. Cette étude a examiné si la prégabaline pouvait réduire l'intensité de la douleur de type sciatique.

    Méthode

    Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo de la prégabaline a été mené chez les patients atteints de sciatique. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit la prégabaline à une dose de 150 mg par jour ajustée, ensuite, à une dose maximale de 600 mg par jour ou bien un placebo pendant 52 semaines. Le résultat principal était le score d'intensité de douleur de jambe sur une échelle de 10 points (avec 0 indiquant aucune douleur et 10 la pire douleur possible) à 8 et 52 semaines. Les résultats secondaires comprenaient l'étendue de l'incapacité, l'intensité de la douleur du dos et les mesures de la qualité de vie à des moments prédéterminés au cours d'une année.

    Résultats

    Au total, 209 patients ont été randomisés, dont 108 ont reçu de la prégabaline et 101 ont reçu le placebo. Après randomisation, 2 patients du groupe de la prégabaline ont été jugés non admissibles et ont été exclus des analyses. À la semaine 8, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,7 dans le groupe de la prégabaline et de 3,1 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,5 ; intervalle de confiance à 95% IC95 = [-0,2 ; 1,2] ; P = 0,19). À la semaine 52, le score moyen de l'intensité de la douleur de la jambe non ajustée était de 3,4 chez le groupe de la prégabaline et de 3,0 dans le groupe placebo (différence de moyenne ajustée : 0,3 ; IC95 = [-0,5 ; 1,0] ; P = 0,46). Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée en ce qui concerne les résultats secondaires à la semaine 8 ou la semaine 52. Au total, 227 événements indésirables ont été signalés dans le groupe de la prégabaline et 124 dans le groupe placebo. Les vertiges étaient plus fréquents dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo.

    Discussion et conclusion

    Le traitement par la prégabaline n'a pas réduit de manière significative l'intensité de la douleur de la jambe associée à la sciatique et n'a pas amélioré significativement d'autres résultats, par rapport au placebo. L'incidence des événements indésirables était significativement plus élevée dans le groupe de la prégabaline que dans le groupe placebo

    Commentaire

    Le traitement par la prégabaline (Lyrica®, Pfizer) s'est avéré efficace pour réduire certains types de douleur neuropathique comme la névralgie post-herpétique et la neuropathie diabétique périphérique 1,2 ainsi que l'allodynie et l'hyperalgésie provenant de certaines affections 3,4. En revanche les études menées contre placébo de la prégabaline – et de la gabapentine par ailleurs – n’ont pas démontré pour l’heure l’efficacité de ces molécules dans la lombalgie et la sciatique chronique 5,6. Cette étude vient donc confirmer ce que l’on savait déjà, même si dans la pratique quotidienne cela n’est pas toujours observé. Toutefois, elle précise aussi que la prégabaline n’est pas non plus efficace dans la sciatique aiguë (<3 mois). Parmi les effets secondaires observés nous sommes étonnés de noter que cette équipe australienne n’ait pas suivi le poids de ses patients – la prise de poids étant l’un des effets secondaires fréquemment observés dans nos pratiques et une raison habituelle d’arrêt du traitement.

    Cette étude très intéressante vient donc relancer le débat sur la nécessité d’imposer, comme préalable à l’implantation d’une stimulation médullaire dans une douleur neuropathique de type sciatique, un traitement – souvent mal toléré – par prégabaline.

    Analyse rédigée par Marc Lévêque


    1.  Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173.
    2.  Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):Cd007076.
    3.  Scholten PM, Harden RN. Assessing and Treating Patients With Neuropathic Pain. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2015;7(11 Suppl):S257-269.
    4.  Stahl SM, Porreca F, Taylor CP, Cheung R, Thorpe AJ, Clair A. The diverse therapeutic actions of pregabalin: is a single mechanism responsible for several pharmacological activities? Trends in pharmacological sciences. 2013;34(6):332-339.
    5.  Yildirim K, Deniz O, Gureser G, et al. Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: the efficacy and impact on life quality. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2009;22(1):17-20.
    6.  Baron R, Freynhagen R, Tolle TR, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain. 2010;150(3):420-427.

    Catégorie:
  • Efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement adjuvant de l'angine de poitrine réfractaire

    Référence :

    Imran TF, Malapero R, Qavi AH, et al. Efficacy of spinal cord stimulation as an adjunct therapy for chronic refractory angina pectoris. International journal of cardiology 2017; 227: 535-42.

    Introduction :

    Les patients souffrant d'angine réfractaire chronique dont les symptômes ne sont pas contrôlés par des traitements conventionnels ont une mauvaise qualité de vie. Des traitements complémentaires, comme la stimulation de la moelle épinière (SME) peuvent être envisagés. Cette étude visait à déterminer si la SME était associée à des changements dans la capacité d'exercice, dans la sévérité de l'angine de poitrine chez ces patients.

    Méthode :

    Une méta-analyse de la littérature via Pubmed, Medline et d'autres bases de données a été effectuée jusqu'en décembre 2015. Deux des auteurs ont extrait les données indépendamment et évalué les risques de biais. La capacité d'exercice comprenait la durée d'exercice et le produit de pression de débit, déterminés par un test d'effort. La gravité de l'angor comprenait la fréquence quotidienne de l'angor et la consommation de nitrate.

    Résultats :

    Un total de 518 participants (1048,25 années-personnes de suivi), provenant de 14 études ont répondu aux critères d'inclusion. L'âge moyen était de 66,8 ans avec 68,5% d'hommes. La durée de l'implant SCS variait de 3 semaines à 5 ans (médiane: 6 mois). En utilisant la méta-analyse des effets aléatoires, la SME était associée à une durée d'exercice plus élevée (1,90 min, IC 95% 1,71, 2,06), un angor de gravité inférieure, 1,55 moins d'angor quotidien (IC 95% -1,75, -1,33) , 1,54 moins de nitrates quotidiens consommés, (IC 95% -1,81, -1,26) et un score SF-36 de 22 points plus élevé (IC 95%: 10,76, 32,81, pb 0,0001).

    Conclusion :

    Cette méta-analyse suggère que la SME, en tant que traitement adjuvant de la prise en charge médicale, est associée à une plus longue durée d'exercice et à une diminution de la fréquence des angors et de la consommation de nitrate chez les patients atteints d'angine de poitrine réfractaire chronique qui ne sont pas candidats à un geste percutanée ou de revascularisation.

    rédigé par Marc Lévêque
     

     

    Catégorie:
  • Une évaluation économique comparant la stimulation de la moelle épinière et le meilleur traitement médical dans la neuropathie diabétique douloureuse périphérique

    Référence :

    Slangen R, Faber CG, Schaper NC, et al. A trial based economic evaluation comparing spinal cord stimulation with best medical treatment in painful diabetic peripheral neuropathy. J Pain 2016, Dec 16

    Introduction :

    L'objectif économique était de comparer la stimulation de la moelle épinière (SME) en combinaison avec le meilleur traitement médical versus le meilleur traitement médical (MTM) chez des patients souffrant de neuropathie périphérique diabétique douloureuse (NPDD).

    Méthode :

    Un essai contrôlé randomisé prospectif de deux centres, impliquant 36 patients NPDD ne répondant pas à la thérapie conventionnelle et justifiant d’une SME, une évaluation économique a été effectuée. Les ratios coûts-efficacité incrémentiels étaient fondés sur 1) les coûts sociétaux et les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) et 2) les coûts directs des soins de santé et le nombre de patients traités avec succès avec un recul de 12 mois.

    Résultats et conclusion :

    À un an le coût total pour la société s'est élevé à 26539 € contre 5313€ par patient respectivement dans le groupe SME et MTM. Les QALYs étaient de 0,58 contre 0,36 et le nombre de patients traités avec succès était de 55% pour la SME contre 7% pour le groupe MTM. Des analyses secondaires ont montré que la rentabilité de SME est devenue plus favorable après correction du déséquilibre des coûts de base entre les deux groupes et surtout après la prolongation de la période d'amortissement du matériel de SME à 4 ans. Bien que la SME soit considérablement plus efficace par rapport au BMT, l'important investissement initial rend la SME non rentable la première année.

    Commentaire :

    Plusieurs études 1,2, notamment la dernière randomisée et prospective, parue dans Pain3 en 2014, ont montré l’efficacité sans équivoque de la stimulation médullaire dans le traitement de la douleur de la neuropathie diabétique. Ce travail, d’une autre équipe hollandaise, vient le confirmer. Curieusement - alors que les études médico-économiques précédentes 4-6 évaluant la SME dans le SDRC I et le FBSS montraient que ce dispositif devenait « rentable » après environ 15 mois - ce travail nous indique que la « rentabilité » dans la NPDD ne pourrait être obtenue qu’après 4 ans. Et encore, cette dernière affirmation relève plus d’une projection et donc d’une hypothèse que d’un fait démontré, la présente étude médico-économique n’ayant été menée que durant 12 mois.

    Comment expliquer cette différence ? Tout d’abord, remarquons que la répartition entre les groupes SME et MTM, n’est pas homogène en particulier concernant l’activité professionnelle : 40% des patients à qui l’on a implanté une SME travaillaient contre seulement 20% dans le groupe MTM. Or on sait, d’après les autres études médico-économiques précédentes, que la reprise du travail autorisée par la SME est le facteur qui permet le plus rapidement de « contrebalancer » l’investissement onéreux du dispositif implanté.

    Observons, par ailleurs, que contrairement au SDRC I et au FBSS, la NPDD s’intègre dans une pathologie, le diabète, à l’origine de nombreuses comorbidités dont le coût global peut être élevé. Le bénéfice économique de la  SME qui n’agit que sur un seul de ces paramètres la NPDD s’en trouve donc « dilué ».

    1. de Vos CC, Rajan V, Steenbergen W, van der Aa HE, Buschman HP. Effect and safety of spinal cord stimulation for treatment of chronic pain caused by diabetic neuropathy. Journal of diabetes and its complications. 2009;23(1):40-45.
    2. Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2005;22(4):393-398.
    3. de Vos CC, Meier K, Zaalberg PB, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: a multicentre randomised clinical trial. Pain. 2014.
    4. Kemler MA, Furnee CA. Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy. Neurology. 2002;59(8):1203-1209.
    5. Taylor RS, Taylor RJ, Van Buyten JP, Buchser E, North R, Bayliss S. The cost effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of pain: a systematic review of the literature. Journal of pain and symptom management. 2004;27(4):370-378.
    6. Bala MM, Riemsma RP, Nixon J, Kleijnen J. Systematic review of the (cost-)effectiveness of spinal cord stimulation for people with failed back surgery syndrome. Clin J Pain. 2008;24(9):741-756.

    rédigé par Marc Lévêque
     

     

    Catégorie:
  • Stimulation de la moelle épinière : un nouveau traitement du syndrome des jambes sans repos

    Référence :

    Holland MT, Rettenmaier LA, Flouty OE, Thomsen TR, Jerath NU, Reddy CG. Epidural spinal cord stimulation: A novel therapy in the treatment of restless legs syndrome. World Neurosurg. 2016

    Introduction :

    Ce cas rapporté nous présente un patient dont le syndrome des jambes sans repos (SJSR) a été guéri par une stimulation de la moelle épinière (SME) dans le cadre du traitement de douleur neuropathique (DN) chronique.

    Description du cas:

    Il s’agit d’un patient souffrant de DN irréductibles et d’un SJSR ayant bénéficié d’une SME après une phase test positive. Le patient a été interrogé en détail sur ses symptômes de SJSR immédiatement avant l’internalisation puis à 6 semaines, 6 mois, et 2,5 ans de cette procédure. Le patient a également répondu au questionnaire de l’échelle internationale de SJSR afin de quantifier objectivement la gravité de ses symptômes. Le patient a signalé une nette amélioration symptomatique de ses symptômes du SJSR avec amélioration de la qualité et de la quantité de sommeil en plus de ses douleurs. Le score du patient, sur les jambes sans repos international Syndrome Scale est passé après l'implantation de 33 à 0 sur une échelle de 40 points. En outre, lorsqu'on il lui a été demandé de tenir un registre d’utilisation de son stimulateur, le patient a précisé qu'il l’utilisait surtout avant d'aller au lit pour atténuer ses symptômes du SJSR et n'avait, ainsi, plus besoin de médication.

    Discussion et conclusion

    La stimulation épidurale pourrait constituer un supplément, une alternative ou une nouvelle thérapie dans le traitement du SJSR.

    Commentaire :

    Nous avons retenu cette publication, même si elle ne concerne pas directement la douleur, car les neurologues savent que le syndrome des jambes sans repos engendre une souffrance importante et les traitements en sont décevants. Il convient, bien entendu, d’être prudent devant ce premier cas rapporté ¾ a-t-on la certitude qu’il ne s’agissait pas d’une neuropathie périphérique induisant un SJSR ¾ mais il est intéressant que nos lecteurs aient cette notion à l’esprit s’ils venaient à être confrontés à un patient souffrant à la fois DN et de SJSR.

    On peut concevoir que la stimulation de la moelle péridurale diminue le tonus sympathique du système vasculaire périphérique provoquant ainsi une relaxation des muscles et une vasodilatation provoquant par l’augmentation du débit sanguin une diminution de l'hypoxie tissulaire distale permettant, par ce biais, une amélioration des symptômes du SJSR. Une action cérébrale ¾ comme dans les douleurs neuropathiques ¾ n’est pas, non plus, à exclure par le biais, par exemple, du système dopaminergique.

    rédigé par Marc Lévêque
     

     

    Catégorie:
  • Les facteurs psychologiques prédictifs de l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière dans le traitement de la douleur chronique

    Référence :

    Blackburn DR, Romers CC, Copeland LA, Lynch W, Nguyen DD, Zeber JE, et al. Presurgical Psychological Assessments as Correlates of Effectiveness of Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Reduction. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2016

    Introduction :

    Certaines études ont montré l’importance de l’évaluation psychologique des candidats à la stimulation de la moelle épinière (SME) dans le traitement de la douleur, néanmoins, aucun consensus n’existe. Cette étude s’est donné pour objectif de revoir l’évaluation psychologique (par exemple, Millon Behavioral Medicine Diagnostic), les croyances concernant l'efficacité de la SME, la douleur auto déclarée et la qualité de vie (QOL) chez les patients ayant été approuvés pour la SME.

    Méthode :

    Deux cent candidats potentiels à une SME ont été contactés 3 à 7 ans après leurs évaluations médico-psychologiques pré-implantatoires (The Millon Clinical Multiaxial Inventory-third Edition [MCMI-III], The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Second Edition Restructured Format [MMPI-2-RF], Beck Depression Inventory-II [BDI-II] and Beck Anxiety Inventory [BAI] et entretien structuré autour des attentes placées dans la SME ) parmi eux 59 ont consenti à une entrevue téléphonique structurée. Trente-quatre de ces 59 avaient bénéficié d’une SME. Parmi ces 34 patients implantés, 22 ont été approuvés par une évaluation psychologique de routine tandis que 12 ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie.

    Résultats

    La majorité des répondants ¾ 62% ¾ ont signalé une réduction efficace de la douleur et 64% de ces bénéficiaires d’une SME ont signalé une amélioration de leur qualité de vie. Les patients les plus jeunes ont rapporté des scores plus élevés de la douleur préimplantatoire, et les participants avec des niveaux les plus élevés de douleur préimplantatoire déclaraient plus volontiers qu'ils subiraient à nouveau la procédure. Les malades ayant déclaré des problèmes d'alcool préopératoires étaient plus enclins à déclarer des niveaux inférieurs de douleurs postopératoires. Les patients ayant placés des attentes modérées dans le dispositif et ayant bien compris son fonctionnement étaient plus enclins à recommander cette technique à leur entourage.

    Discussion et conclusion

    Des attentes préopératoires raisonnables vis-à-vis de la SME, une bonne intégration psychosociale et une compréhension satisfaisante par le patient de ses douleurs sont des facteurs psychologiques prédictifs d’une diminution de l’intensité de la douleur et de l’amélioration de la qualité de vie.

    Commentaire :

    Sur les 200 patients ayant bénéficié d’une évaluation psychologique en vue d’une SME dans cet hôpital texan seulement 59 ont pu être contacté ¾ soit moins de 30% ¾ et parmi eux 23 uniquement ont fait l’objet d’une évaluation psychologique approfondie. Des résultats qui sont donc à interpréter avec prudence même s’ils sont conformes à ce que nous savions déjà. Par ailleurs, on regrette que ces auteurs américains n’aient pas élargie cette étude aux facteurs psychosociaux avec des données telle que la notion d’antécédent d’accident du travail (AT). Il aurait été intéressant de savoir si les différences de législation sociales concernant l’AT pouvaient, par exemple, atténuer ce critère considéré comme péjoratif dans notre pays.

    rédigé par Marc Lévêque
     

    Catégorie:
  • Comparaison entre la SME conventionnelle et à haute fréquence : considération clinique

    Référence :

    Reddy CG, Dalm BD, Flouty OE, Gillies GT, Howard MA, 3rd, Brennan TJ. Comparison of Conventional and Kilohertz Frequency Epidural Stimulation in Patients Undergoing Trialing for Spinal Cord Stimulation: Clinical Considerations. World Neurosurg. 2016; 88: 586-91

    Introduction :

    Cette étude vise à comparer la réponse thérapeutique des patients traités par une stimulation de la moelle épinière conventionnelle et ceux stimuler à haute fréquence.

    Méthode :

    Douze patients qui souffraient de douleurs neuropathiques au dos et à la jambe et qui répondaient aux critères cliniques standard la SME classique, c’est-à-dire à basse fréquence, ont participé à une séance d'une demi-journée de stimulation à haute fréquence (SHF) au cours de la période test. Cette SHF variait de 50 Hz à 4 kHz ou de 100 Hz à 10 kHz avec des réglages de tension de 0,5 V à 10 V. La douleur a été évaluée sur le score visuel de 0 à 10.

    Résultats

    Deux des 12 patients n’ont pas bénéficié des effets de la SME tant par SBF ou SHF. Chez les 10 patients restants, les paresthésies ont été significativement atténuées par la SHF, et pour 4 les paresthésies ont pu être totalement éliminées. Cinq patients ont préféré la SHF à la SBF tandis que trois autres ne mentionnaient pas de différence. Des sensations brusques au début de HFS ont été décrites chez 6 patients. Chez 10 patients la SHF a pu être portée à la tension maximale de 10 V sans gêne. Les 4 patients pour qui la phase test n’a pas été concluante avaient une histoire douloureuse significativement plus longue que les huit patients ayant bénéficié d’une implantation (11,2 vs 4,3 ans, [p : 0,04]).

    Discussion et conclusion

    La SHF modifie de manière significative les sensations de paresthésies dans la majorité des patients (dix de 12) et a été préféré à la SBF pour 5 des 12 patients et non inférieure à la SBF chez 8 des 12 patients que ce soit à 4 kHz que 10 kHz. La SHF autorise des voltages élevés sans l’inconfort de paresthésies désagréables.

    Commentaire :

    Certains papiers1-3 avaient déjà montrés la meilleure tolérance de la stimulation haute fréquence mais sur des effectifs plus importants et sur une durée supérieure à une demi-journée comme c’est le cas dans cette étude portant seulement sur une douzaine de patients... Il dommage également que l’effet sur les lombalgies n’ai pas été investigué puisque des études2,3 laissent penser l’effet de la SHF serait intéressant. On déplorera, enfin, que les auteurs ne précisent pas, dans cette série, s’il s’agit d’électrodes chirurgicales ou percutanées

    rédigée par Marc Lévêque
     

     

    1. Al-Kaisy A, Van Buyten JP, Smet I, Palmisani S, Pang D, Smith T. Sustained effectiveness of 10 kHz high-frequency spinal cord stimulation for patients with chronic, low back pain: 24-month results of a prospective multicenter study. Pain Med. 2014;15(3):347-354.

    2. Tiede J, Brown L, Gekht G, Vallejo R, Yearwood T, Morgan D. Novel spinal cord stimulation parameters in patients with predominant back pain. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society. 2013;16(4):370-375.

    3. Kapural L, Yu C, Doust MW, et al. Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy) Is Superior to Traditional Low-frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2015;123(4):851-860.

     

    Catégorie:
  • L’effet de la stimulation médullaire sur le sommeil

    Référence :

    Ramineni T, Prusik J, Patel S, Lange S, Haller J, Fama C, et al. The Impact of Spinal Cord Stimulation on Sleep Patterns. Neuromodulation, Feb 2016

    Introduction :

    Les études sur la douleur chronique montrent que les troubles du sommeil surviennent chez 50 à 88% des patients et, toutes, montrent qu’une diminution des douleurs se traduit par une amélioration du sommeil. Jusqu’à présent l’impact de la stimulation de la moelle épinière (SME) sur le sommeil n’a pas été étudié.

    Méthode :

    L'impact de la SME sur la qualité du sommeil a été évalué de façon prospective en utilisant l'Indice de gravité de l'insomnie (ISI) et l’Echelle de somnolence d’Epworth (ESS). En outre, les corrélations entre sommeil et douleur ont été évaluées. Après implantation de la SME, les patients ont du compléter six questionnaires validés afin de comparer leur habitudes de sommeil, l'intensité de la douleur et la qualité de vie au moment de l’implantation et six mois après. Ces résultats ont été analysés par l'intermédiaire d'échantillons appariés, de t-tests et d’analyses bi-variées.

    Résultats

    Les données de 27 patients ont été recueillies. Une diminution significative des scores ISI a été observés (n = 23, = 2,9 [22], p = 0,008) ainsi qu’une tendance à l'amélioration en pourcentage entre l'ISI et ESS (n = 12, = 2,0 [10], p = 0,078). Il n’a pas été observé d'amélioration significative de l’ESS. Une régression de l'insomnie a pu être corrélée  à une diminution d'intensité de la douleur mesurée sur l’échelle visuelle analogique et le questionnaire de douleur de McGill (R = 0,546, p = 0,007 et R = 0,559, p = 0,006, respectivement).

    Discussion et conclusion

    La SME permet une régression des scores d’insomnie à six mois, de plus, on constate une corrélation entre la diminution de l’intensité de la douleur chronique et l’amélioration du sommeil.

    Commentaire :

    Que la diminution de la douleur par SME s’accompagne d’une amélioration du sommeil cela semblait, intuitivement, aller de soi. On pouvait, néanmoins, se demander si le sevrage en postopératoire de médicaments ¾ antiépileptiques et/ou antidépresseurs ¾ connus pour abaisser la vigilance ne pouvait pas induire un rebond d’insomnie. Il est dommage, à ce titre, que les auteurs ne nous fournissent aucune donnée sur cette prise médicamenteuse pré et post-opératoire. On regrettera, également, la population restreinte de cette étude. Une étude qui, tout de même, a le mérite de prouver ce que l’on devinait ou observait.

    rédigée par Marc Lévêque
     


    Catégorie:
  • Efficacité de la stimulation médullaire dans la douleur chronique : une revue systématique

    Référence :

    Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma ML, Balog CC, Harned ME, et al. Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain physician, 2016, 19: E33-54

    Introduction :

    Les douleurs neuropathiques représentent une part importante des douleurs chroniques dans le monde, parmi elles les douleurs rachidiennes du syndrome d’échec de la chirurgie du rachis (FBSS) génèrent des dépenses considérables des systèmes de santé.

    Méthode :

    L’objectif était d’évaluer le rôle et l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière (SME) dans la douleur rachidienne chronique au travers d’une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) de SME dans la douleur rachidienne chronique. La littérature disponible sur la SME a été passée en revue selon les critères d'évaluation de la qualité de Cochrane en veillant à évaluer les risques de biais. Les niveaux de preuve ont été classés de I à V. Les sources de données proviennent des articles publiés de 1966 à Mars 2015 identifiés grâce à des recherches menées dans PubMed et EMBASE. Seuls les ECR avec un suivi minimum de 12 mois ont été considérés pour la SME classique. Pour les études portant sur la stimulation adaptative, haute fréquence (HF) ou par bouffées « Burst », des temps plus courts ont été considérés.

    Résultats et conclusion

    Six ECR ont été considérés. Le niveau de preuve d’efficacité de la SME dans les FBSS est élevé : de niveau I à II. En revanche le niveau preuve de la stimulation à haute fréquence ¾ sur la base d’une ECR de haute qualité ¾ est de II à III. L’absence d'étude de bonne qualité concernant la stimulation par « Burst » ou adaptative rend l’évaluation de l’efficacité difficile.

    Commentaire :

    Des soixante-trois études ayant été étudié, six seulement satisfont aux exigeants critères Cochrane. A chaque fois que ces critères méthodologiques étaient réunis, l’efficacité de la SME « classique » était avérée dans le traitement des douleurs neuropathiques du FBSS. Pour les nouvelles modalités de stimulations (HF, adaptative et Burst) l’efficacité peine à être démontré en raison de leurs faibles effectifs. On regrette que cette revue de la littérature n’est pas tenté de caractériser les patients répondant à la SME.

    rédigée par Marc Lévêque
     


    Catégorie:
  • La stimulation haute fréquence est-elle supérieure à la stimulation traditionnelle médullaire dans le traitement des douleurs lombaire et radiculaire ?

    Référence :

    Kapural L, Yu C, Doust MW, Gliner BE, Vallejo R, Sitzman BT, et al. Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy). Novel 10-kHz High-frequency Therapy (HF10 Therapy is Superior to Traditional Low-frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: The SENZA-RCT Randomized Controlled Trial. Anesthesiology, 2015, 123: 851-60

    Introduction :

    Les traitements médicamenteux des douleurs chroniques ont une efficacité limitée souvent des effets indésirables. Ce fardeau de la douleur chronique encourage d’autres approches thérapeutiques et en particulier la stimulation de la moelle épinière (SME). La SME délivrée à une fréquence élevée de 10 kHz (HF10) permet un soulagement de la douleur sans l’inconvénient des paresthésies typiques de la SME traditionnelle à basse fréquence. L'objectif de cette étude randomisée est de comparer la sécurité et l'efficacité des thérapies par SME HF10 chez les patients souffrant de douleurs de dos et des jambes.

    Méthode :

    Un total de 198 sujets souffrant à la fois lomboradiculalgies ont été randomisés selon un rapport 1:1 ¾ entre SME traditionnelle et HF10 ¾ dans 10 centres de traitement de la douleur. Parmi ceux-ci, 171 sont passés par une phase test pour ensuite être implantés avec un système de SME. Les répondeurs — résultat primaire — ont été définis comme ayant 50% de réduction des douleurs sans déficit neurologique liées à cette stimulation.

    Résultats :

    À 3 mois, 84,5% des sujets du groupe HF10 ont vu leurs lombalgies diminuer et 83,1% des radiculalgies des membres inférieurs contre respectivement 43,8% et 55,5% dans le groupe SME traditionnel (P <0,001). Le ratio relatif était de 1,9 (IC 95%, 1,4 à 2,5) pour lombalgie et de 1,5 (IC 95%, 1,2 à 1,9) les radiculalgies. La supériorité de la HF10 sur la SME pour la jambe et le mal de dos a été observée durant 12 mois (p <0,001). Les patients traités par HF10 ne connaissent pas paresthésie.

    Discussion et conclusion :

    La thérapie par HF10 influe donc favorablement sur la gestion des radiculalgies et des lombalgies et ouvre de perspectives prometteuses.

    Commentaire :

    Cette étude de bonne qualité méthodologique parue dans la revue Anesthesiology d’octobre 2015 plaide en faveur de la SME dans le traitement des douleurs chroniques et, tout particulièrement au recours à la haute fréquence.

    Les taux d’efficacité de la SME traditionnelle inférieurs à ceux que l’on rencontre habituellement dans la littérature peuvent être dus à l’utilisation d’électrodes percutanées dont on connaît les résultats décevants dans les lombalgies. Le recours à des électrodes chirurgicales multicolonnes aurait probablement livré de meilleurs résultats, notamment pour cette composante lombaire des douleurs. Le délai tardif d’implantation — 13,6 ans en moyenne après que le diagnostic de douleur chronique ait été posé — est également une explication à ces résultats plutôt médiocres. Une stimulation haute fréquence avec des électrodes multicolonnes pourrait éventuellement procurer des résultats encore supérieurs.

    Cette étude méritera d’être complétée par une étude médico-économique dans la mesure où la stimulation haute fréquence est gourmande en énergie — plus encore lorsqu’il s’agit d’électrode percutanée — et, de ce fait, implique le recours systématique à des dispositifs rechargeables que l’on sait plus onéreux.

    rédigée par Marc Lévêque
     


    Catégorie:
  • Monitoring intra-opératoire multimodal lors de la pose d’électrodes chirurgicales de stimulation thoracique et cervicale

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    Référence :

    Choi JG, Ha SW, Son BC. Multimodal, Intraoperative Monitoring during Paddle Lead Placement for Cervicothoracic Spinal Cord Stimulation. Stereotact Funct Neurosurg, 2015, 93: 271-81.

    Introduction :

    Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective ayant concerné 25 patients pour lesquels une surveillance per-opératoire des potentiels évoqués somatosensoriels (PES) et moteurs (PEM) ainsi que de l’électromyogramme (EMG) a été réalisée lors de la mise en place, sous anesthésie générale, d’une électrode chirurgicale par laminectomie cervicale ou thoracique.

    Méthode :

    Les PEM et les PES ont été utilisés pour la surveillance de la moelle épinière lors de la pose. Les amplitudes des PES et les seuils des potentiels d’action musculaire (PAM) au niveau des extrémités supérieures et inférieures ont été enregistrés afin de déterminer la latéralité de l’électrode.

    Résultats :

    Une diminution significative de l’amplitude des PEM stable, en dépit de PES stables, a été observée chez deux patients : l’un avec une insertion rétrograde C1-C2 et le second lors d’une insertion antérograde C4-C5 insertion. Un repositionnement basé sur des tests montrant une asymétrie des PES (6 patients) et des seuils de PAM (8 patients) a été nécessaire. Chez 22 patients, la couverture des paresthésies au niveau de la zone était satisfaisante de façon uni ou bilatérale. Il n’y a eu aucun épisode de révision d’électrode en raison d’un mauvais placement.

    Discussion et conclusion :

    La neurophysiologie peropératoire reposant sur les PEM et les PES peut s’avérer utile pour un placement en toute sécurité et optimal des électrodes de stimulation médullaire au niveau cervico-thoracique.

    Commentaire :

    L’idée de cette étude réalisée par une équipe coréenne n’est pas nouvelle. Quatre manuscrits ont déjà été publiés tentant de montrer l’apport de l’électrophysiologie lors du placement d’une électrode chirurgicale1-4, toutes avaient un nombre supérieur de patients à celle-ci, entre 44 et 259 patients. Les conclusions étaient équivalentes, l’électrophysiologie confirme que le positionnement de l’électrode est bien médial. En revanche, toutes ces études s’accordent à montrer que les PES et les PEM, ou les deux, peinent à vérifier l’exactitude du niveau d’implantation. Ce qui est dommage. En effet, dans la pratique, et c’est de plus en plus le cas avec les électrodes multicolonnes, l’imagerie par fluoroscopie antéro-postérieure (voir l’O-arm®) nous permettent de vérifier que l’électrode est bien médiane. Le niveau médullaire de la couverture, malgré les moyens d’explorations anatomiques dont on dispose (IRM pré-opératoire permettant de confirmer le niveau du cône et imagerie peropératoire), demeure plus problématique. Le second argument de cette étude qui plaiderait pour l’utilisation de l’électrophysiologie est de renforcer la sécurité de la pose. Il n’est pas certain, là non plus, que le « jeu en vaille la chandelle ». On sait que les lésions médullaires sont rares dans la pose d’électrode chirurgicale (0,54 %) et, lorsqu’elles surviennent, c’est généralement lié à un hématome épidural qui se forme en post-opératoire. Plutôt qu’à titre systématique — nous venons d’en voir les limites — l’électrophysiologie peropératoire pourrait s’avérer utile en cas de canal rachidien étroit visible sur le CT ou l’IRM et notamment lors du recours à une électrode multicolonne que l’on sait plus volumineuse.

    rédigée par Marc Lévêque
     


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